Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
Esecuzione di un intervento chirurgico sul paziente programmato per quella procedura, ma su un lato sbagliato. Esclusioni: sono esclusi gli interventi eseguiti su un organo diverso da quello programmato, in quanto tale evento sentinella ricade nella categoria “Procedura chirurgica in paziente sbagliato”. Pertanto sono esclusi tutti gli interventi eseguiti su organi impari. Inclusioni: interventi chirurgici eseguiti sia in urgenza che in elezione, sia in regime di ricovero che di Day Hospital e Ambulatoriali.
Razionale (spiegazione dell’importanza dell’evento ai fini della determinazione di opportuni interventi correttivi)
L'evento mette in evidenza una gravissima carenza organizzativa di tutto il sistema e disattenzione grave da parte dell'operatore sanitario (errore di compilazione, di trasferimento e/o di scambio della documentazione sanitaria, difficoltà nella comprensione e non adeguata richiesta e controllo delle informazioni al persona assistita ed ai familiari), necessita di analisi approfondite e della tempestiva attuazione di mezzi correttivi.
Modalità informativa (procedure informative da attivare)
L'operatore (medico, infermiere od altro personale dipendente) comunica immediatamente per via telefonica alla direzione sanitaria di presidio quanto accaduto e fa seguire una relazione scritta, entro 12 ore, indicando le generalità del paziente, le informazioni cliniche pertinenti e la descrizione delle modalità dell’evento. La direzione Sanitaria procede ad informare la Regione ed il Ministero della salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei principi etici di sistema entro 5 giorni. Il rapporto completo redatto in seguito alla RCA dovrà essere inoltrato entro 45 giorni lavorativi.
Fonte (fonte dalla quale desumere le informazioni da trasmettere)
Documentazione clinica e registro operatorio
Note (eventuali ulteriori informazioni)
Procedura : qualsiasi tipo di intervento diagnostico, terapeutico indipendentemente dalla complessità della prestazione sanitaria.