Monitoraggio eventi sentinella

Sono definiti "eventi sentinella" quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.

La sorveglianza degli eventi sentinella, già attuata in altri Paesi, costituisce un’importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti.
Per questa ragione il Ministero della Salute ha elaborato, con il supporto tecnico di esperti  il protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, con l’obiettivo di fornire alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione di tali eventi sul territorio nazionale, a garanzia dei Livelli essenziali di assistenza.

La segnalazione di un evento sentinella viene fatta all'Osservatorio nazionale degli eventi sentinella, incardinato nell’Ufficio 3 della Direzione generale della Programmazione sanitaria del Ministero della salute, attraverso il  Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) che utilizza la piattaforma informatica dedicata.

Lista eventi sentinella

1. Procedura chirurgica o interventistica eseguita in paziente sbagliato
2. Procedura chirurgica o interventistica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3. Errata procedura diagnostico-terapeutica su paziente corretto
4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
5. Errore trasfusionale correlato ad incompatibilità AB0, Rh, Duffy, Kell, Lewis
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7. Morte materna o grave danno occorsi durante la gravidanza, il travaglio e/o parto ed entro 42 giorni dal termine della gravidanza
8. Morte o grave danno in neonato sano a termine (≥37 settimane) non correlata a malattie congenite
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11. Violenza su paziente
12. Morte o grave danno causato da violenza verso o nei confronti di operatore
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
16. Morte causata o concausata da infezione correlata alle pratiche assistenziali ospedaliere
17. Morte o grave danno conseguente ad errato utilizzo o utilizzo anomalo dei dispositivi medici/apparecchiature elettromedicali
18. Perdita/smarrimento di campioni anatomici/istologici/biologici o deterioramento che ne causa l’impossibilità di processazione
19. Morte o grave danno causato da esposizioni accidentali o indebite a radiazioni ionizzanti
20. Morte o grave danno correlati a pratiche anestesiologiche  
21. Morte o grave danno correlato ad errore e/o ritardo di diagnosi medica
22. Errore in chemioterapia
23. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente.

Consulta:

• il testo integrale del protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella - luglio 2024 (pdf, 873 Kb)

Il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES)

L’Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure ( 20 marzo 2008) prevede presso il Ministero della salute l’attivazione dell’Osservatorio nazionale degli eventi sentinella, a cui affluiscono i dati degli eventi sentinella, il quale opera attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES). L'Intesa, prevede altresì, che l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, svolga funzioni di Osservatorio nazionale per la denuncia dei sinistri e le polizze assicurative.

Il DM 11 Dicembre 2009 istituisce, nell'ambito del Nuovo sistema informativo sanitario, il Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (SIMES), che raccoglie le informazioni sugli eventi sentinella e la denuncia dei sinistri trasmesse da regioni e province autonome di Trento e di Bolzano. Il decreto disciplina la rilevazione delle informazioni relative agli eventi sentinella e alla denuncia dei sinistri e descrive le modalità di trasmissione di tali dati dalle Regioni e Province Autonome al Nuovo Sistema Informativo Sanitario.

Report

• Report "Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella 2023"
• Report "Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella 2022"
• Archivio rapporti "Protocollo monitoraggio degli eventi sentinella (.zip, 1.664  Kb)

Vedi anche 

• AGENAS - Monitoraggio nazionale denunce sinistri