Struttura ospedaliera

Sono 1918 le segnalazioni di eventi sentinella (eventi avversi particolarmente gravi e potenzialmente evitabili, che possono comportare la morte o un grave danno al paziente) accaduti nelle strutture del Servizio sanitario nazionale (SSN) tra il 2005 e il 2012. L’evento più segnalato (24,6%) è la “morte o grave danno per caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” (15,4%).  L’evento ha comportato la morte del paziente nel 35,6% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 15,9% dei casi e un reintervento chirurgico nel 10,6%. Gli eventi segnalati si sono verificati principalmente nei reparti di degenza (39,3%), seguiti dalla sala operatoria (18,7%), e l’area di assistenza maggiormente interessata è stata la medicina generale (13,6%), seguita da ostetricia e ginecologia (10,8%).

Sono questi alcuni dei risultati illustrati nel 5° Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella, (pdf, 600 Kb) che ha analizzato tutti gli eventi sentinella segnalati  dalle strutture del SSN e validati da Regioni e PA e Ministero della Salute e, raccolti nel SIMES (Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità) dal settembre 2005 al dicembre 2012.

Il Rapporto è a cura della Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute, ufficio III ex DGPROGS.

In dettaglio, le prime dieci tipologie di eventi sentinella segnalati sono state le seguenti:

 

Tabella 1. Le prime dieci tipologie di eventi sentinella segnalati  
TIPO EVENTO%
MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE47124,6
SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE29515,4
OGNI ALTRO EVENTO AVVERSO CHE CAUSA MORTE O GRAVE DANNO AL PAZIENTE27514,3
ATTI DI VIOLENZA A DANNO DI OPERATORE1658,6
STRUMENTO O ALTRO MATERIALE LASCIATO ALL'INTERNO DEL SITO CHIRURGICO CHE RICHIEDA UN SUCCESSIVO INTERVENTO O ULTERIORI PROCEDURE1598,29
MORTE O GRAVE DANNO IMPREVISTO CONSEGUENTE AD INTERVENTO CHIRURGICO1357,04
MORTE O DISABILITÀ PERMANENTE IN NEONATO SANO DI PESO SUPERIORE A 2500 GRAMMI NON CORRELATA A MALATTIA CONGENITA824,28
MORTE, COMA O GRAVI ALTERAZIONI FUNZIONALI DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA794,12
REAZIONE TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ AB0723,75
MORTE MATERNA O MALATTIA GRAVE CORRELATA AL TRAVAGLIO E/O PARTO552,87

 

Con riferimento agli esiti dell’evento sentinella accaduto:

Tabella 2. Esiti degli eventi sentinella segnalati
ESITO%
MORTE68335,61
ALTRO39320,49
TRAUMA MAGGIORE CONSEGUENTE A CADUTA DI PAZIENTE30515,9
REINTERVENTO CHIRURGICO20310,58
TRASFERIMENTO AD UNA UNITÀ SEMINTENSIVA O DI TERAPIA INTENSIVA1015,27
STATO DI MALATTIA CHE DETERMINA PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA O CRONICIZZAZIONE914,74
REAZIONE TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ ABO432,24
DISABILITÀ PERMANENTE341,77
RICHIESTA DI TRATTAMENTI PSICHIATRICI E PSICOLOGICI SPECIFICI IN CONSEGUENZA DI TENTATIVI DI SUICIDIO O VIOLENZA SUBITA NELL'AMBITO DELLA STRUTTURA281,46
COMA241,25
RIANIMAZIONE CARDIO RESPIRATORIA130,68
TOTALE1.918100

 

Nonostante i buoni risultati raggiunti, la sottosegnalazione rimane una problematica rilevante, evidenziando che le motivazioni culturali e organizzative alla base del fenomeno sono ancora forti e diffuse.

Data di pubblicazione: 23 aprile 2015, ultimo aggiornamento 24 aprile 2015