Si verifica quando un’arteria che irrora l'encefalo viene ostruita con conseguente interruzione dell'apporto di sangue ossigenato (ictus ischemico) o si rompe con fuoriuscita di sangue (ictus emorragico) in un'area dell'encefalo


Ictus

Ictus è un termine latino che significa "colpo" (in inglese stroke). Insorge, infatti, in maniera improvvisa: una persona in pieno benessere può accusare sintomi tipici che possono essere transitori, restare costanti o peggiorare nelle ore successive.

Quando si verifica un’interruzione dell’apporto di sangue ossigenato oppure uno stravaso di sangue in un’area dell’encefalo, si determina la morte delle cellule nervose di quell’area. Di conseguenza, le funzioni neurologiche controllate da quell’area (che possono riguardare il movimento di un braccio o di una gamba, il linguaggio, la vista, l’udito, l’equilibrio o altro) vengono perse.

In Italia l’ictus è la seconda causa di morte, dopo le malattie ischemiche del cuore, è responsabile del 9-10% di tutti i decessi e rappresenta la prima causa di invalidità. Ogni anno si registrano nel nostro Paese circa 90.000 ricoveri dovuti all’ictus cerebrale, di cui il 20% sono recidive. Il 20-30% delle persone colpite da ictus cerebrale muore entro un mese dall’evento e il 40-50% entro il primo anno. Solo il 25% dei pazienti sopravvissuti ad un ictus guarisce completamente, il 75% sopravvive con una qualche forma di disabilità, e di questi la metà è portatore di un deficit così grave da perdere l’autosufficienza.

L’ictus è più frequente dopo i 55 anni, la sua prevalenza raddoppia successivamente ad ogni decade; il 75% degli ictus si verifica nelle persone con più di 65 anni. La prevalenza di ictus nelle persone di età 65-84 anni è del 6,5% (negli uomini 7,4%, nelle donne 5,9%).

La definizione di ictus comprende:

  • Ictus ischemico: si verifica quando un’arteria che irrora l’encefalo viene ostruita dalla formazione di una placca aterosclerotica e/o da un coagulo di sangue che si forma sopra la placca stessa (ictus trombotico) oppure da un coagulo di sangue che proviene dal cuore o da un altro distretto vascolare (ictus trombo-embolico). Circa l’80% di tutti gli ictus è ischemico.
  • Ictus emorragico: si verifica quando un’arteria situata nell’encefalo si rompe, provocando così un’emorragia intracerebrale non traumatica (questa forma rappresenta il 15-20% di tutti gli ictus) oppure nello spazio sub-aracnoideo (l’aracnoide è una membrana protettiva del cervello; questa forma rappresenta circa il 3%-5% di tutti gli ictus). L’ipertensione è quasi sempre la causa di questa forma gravissima di ictus.

Bisogna inoltre ricordare l’attacco ischemico transitorio o TIA (Transient Ischemic Attack), che si differenzia dall’ictus ischemico per la minore durata dei sintomi (inferiore alle 24 ore, anche se nella maggior parte dei casi il TIA dura pochi minuti, dai 5 ai 30 minuti). Si stima che circa un terzo delle persone che presenta un TIA, in futuro andrà incontro ad un ictus vero e proprio. In Italia il numero dei ricoveri per TIA attualmente supera i 30.000 l’anno.

Negli ultimi anni si è osservata in Italia una riduzione dell’incidenza e della mortalità degli eventi cerebrovascolari, con diminuzione del numero dei ricoveri da ictus e TIA, che è dovuta al miglioramento dell’efficacia delle misure preventive, terapeutiche e assistenziali delle citate patologie e dei correlati fattori di rischio.

Fattori di rischio per ictus ischemico

  • Età
  • Sesso maschile
  • Avere un familiare di primo grado (genitori, fratelli/sorelle, figli) colpito da ictus, TIA e/o altri eventi vascolari precoci, ovvero verificatosi prima dei 55 anni nei maschi e prima dei 65 anni nelle femmine
  • Storia di un TIA precedente
  • Ipertensione arteriosa
  • Dislipidemie, in particolare ipercolesterolemia
  • Diabete mellito
  • Tabagismo
  • Sedentarietà/scarsa attività fisica
  • Consumo rischioso e dannoso di alcol
  • Scorretta alimentazione (troppo abbondante, povera di fibre e ricca di sale, grassi animali e colesterolo)
  • Sovrappeso/obesità
  • Fibrillazione atriale
  • Ipertrofia ventricolare sinistra
  • Cardiopatie
  • Aterosclerosi
  • Disordini trombofilici
  • Anemia a cellule falciformi
  • Emicrania
  • Uso di contraccettivi orali
  • Assunzione di droghe

Fattori di rischio per ictus emorragico

  • Età
  • Ipertensione arteriosa
  • Consumo rischioso e dannoso di alcol
  • Tabagismo
  • Diabete mellito
  • Sedentarietà/scarsa attività fisica
  • Scorretta alimentazione
  • Sovrappeso/obesità
  • Malformazioni vascolari (aneurismi, angiomi)
  • Disordini emorragici
  • Assunzione di droghe

Altri fattori di rischio

  • Infezioni 
  • Artriti croniche
  • Iperomocisteinemia
  • Iperuricemia
  • Malattie infiammatorie intestinali croniche
  • Malattia renale
  • Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS)
  • Sindrome metabolica (condizione clinica caratterizzata dalla contemporanea presenza di almeno tre variabili tra obesità addominale, ipertrigliceridemia, bassi livelli di colesterolo HDL, ipertensione arteriosa, iperglicemia).
  • Terapia ormonale sostitutiva (Hormone Replacement Therapy, HRT)
  • Fattori correlabili all’ambiente socio-familiare (basso livello culturale ed economico, tipo di professione, stress) 
  • Inquinamento atmosferico
  • Fattori climatici

È fondamentale riconoscere immediatamente i sintomi dell’ictus (o del TIA) per poter intervenire quanto prima possibile attraverso la chiamata al 112/118 e il successivo trasporto urgente in un ospedale ove si effettuano le cure specialistiche dell’ictus (Centri Ictus o Stroke Unit). Questo consente di salvare vite e di limitare la comparsa di disabilità. I sintomi principali, che si manifestano improvvisamente, sono:

  • paresi/paralisi facciale centrale, quando la metà inferiore di un lato del viso non si muove bene come l’altra o non si muove, con asimmetria della bocca (“bocca storta”, più evidente quando il paziente prova a sorridere)
  • deficit motorio di uno o entrambi gli arti di un lato del corpo, quando il braccio e/o la gamba di un lato del corpo presentano una riduzione della motilità di entità variabile se confrontati con quelli dell’altro lato del corpo, con incapacità di sollevare un braccio o di mantenerlo alzato allo stesso livello dell’altro e/o difficoltà a muovere una gamba
  • difficoltà nel linguaggio, quando il paziente strascica le parole o usa parole inappropriate o incomprensibili o è incapace di parlare.

L’alterazione anche di uno solo dei tre segni è altamente suggestiva per un ictus. È importante annotare l’orario della comparsa dei primi sintomi perché presso ospedali specializzati, dotati di “stroke unit”, è possibile sottoporre il paziente colpito da ictus ischemico ad una terapia con trombolisi (cioè che scioglie l’eventuale trombo) endovenosa o con approccio endovascolare entro 4.5-6 ore dall’esordio dei sintomi.

Altri segni che possono aiutare nella identificazione dell’ictus sono:

  • improvvisa perdita di sensibilità alla metà inferiore del viso, al braccio e/o alla gamba di un lato del corpo
  • improvvisi disturbi visivi a carico di uno o di entrambi gli occhi
  • improvvisa sensazione di vertigine, di sbandamento o caduta a terra
  • improvviso e lancinante mal di testa
  • improvvisa incapacità di comprendere cosa dicono le altre persone
  • nei casi più gravi può esservi un’alterazione dello stato di coscienza

L’acronimo FAST, usato dagli americani, consente di ricordare facilmente alcuni test da fare nel sospetto che una persona sia stata colpita da un ictus (Cincinnati Prehospital Stroke Scale):

  • F (come Faccia): chiedere ad una persona di sorridere e osservare se un angolo della bocca non si solleva o "cade"
  • A (come Arms: braccia): chiedere alla persona di sollevare entrambe le braccia e osservare se un braccio tende a cadere verso il basso
  • S (come Speech: linguaggio): chiedere alla persona di ripetere una frase semplice e valutare se il suo modo di parlare risulti strano (parole senza senso) o biascicato;
  • T (come Tempo): se è presente uno qualunque di questi segni, bisogna CHIAMARE IMMEDIATAMENTE IL 112/118.  È fondamentale evitare di perdere tempo: 
    • NON aspettare di vedere se i sintomi migliorano spontaneamente;
    • NON chiamare e non recarsi dal medico di medicina generale (MMG) o dalla Guardia Medica;
    • NON recarsi in Pronto Soccorso con mezzi propri, anche per evitare di presentarsi in un Ospedale dove non sia disponibile almeno il trattamento trombolitico per via endovenosa. 

La diagnosi di ictus viene fatta in ospedale mediante l’ausilio delle seguenti indagini strumentali.

  • TAC cerebrale (senza mezzo di contrasto): è l’esame indicato il prima possibile, dopo l’arrivo in pronto soccorso (permette di distinguere tra ictus ischemico ed emorragico ed evidenzia eventuali segni di sofferenza ischemica cerebrale precoci. È consigliabile ripetere questo esame a distanza di 48 ore.
  • Ecodoppler vasi epiaortici: consente di evidenziare la presenza di aterosclerosi carotidea e il grado di ostruzione di queste arterie.
  • Elettrocardiogramma: viene effettuato di routine durante il ricovero per valutare il cuore e permette di riconoscere, tra l’altro, l’eventuale presenza di aritmie predisponenti l’ictus come la fibrillazione atriale.
  • Ecocardiogramma (transtoracico o transesofageo): indicata in particolare nello studio di un’eventuale embolia a partenza cardiaca.
  • Angiografia cerebrale: viene effettuata nelle prime ore dall’ictus, solo nel caso in cui si decida di trattare il paziente con intervento endovascolare di disostruzione arteriosa.

Trattamento dell’ictus ischemico in fase acuta

  • Trombolitici: vengono somministrati endovena, entro 4.5 ore dall’inizio dei sintomi  in ambiente ospedaliero (dopo la TAC). Questi farmaci, aiutano a sciogliere il trombo e a ripristinare il flusso di sangue nell’area interessata. Prima si interviene e più cellule cerebrali si salvano ("il tempo è cervello"), consentendo una migliore ripresa dall’ictus. Questi farmaci hanno molte limitazioni (possono provocare un’emorragia cerebrale), quindi possono essere somministrati dal medico solo a pazienti selezionati.
  • Rimozione meccanica del trombo (trombectomia): i medici possono rimuovere il trombo che ha causato l’ictus, introducendo uno speciale catetere nelle arterie che irrorano l’encefalo.
  • Disostruzione della carotide in presenza di grave aterosclerosi carotidea attraverso due modi:
  1. endoarteriectomia carotidea (TEA): il chirurgo apre l’arteria carotide che decorre nella parte laterale del collo e la ripulisce delle placche aterosclerotiche che la ostruiscono
  2. angioplastica e stent: il medico inserisce nella carotide (introdotto da un’arteria dell’inguine) un catetere sormontato da un palloncino che dilata l’arteria ostruita, inserendo poi una retina metallica (stent) per mantenerla aperta.
  • Farmaci antiaggreganti come l'acido acetilsalicilico (aspirina); questi farmaci sono indicati nella fase acuta dell’ictus ischemico qualora non sussistano indicazioni al trattamento anticoagulante o trombolitico.
  • Farmaci anticoagulanti: l’uso sistematico di eparina non è raccomandato come terapia specifica dell’ictus ischemico acuto, ma farmaci anticoagulanti orali (ad es. warfarin) vengono somministrati in prevenzione secondaria ai pazienti con fibrillazione atriale o altre cause di ictus tromboembolico.

Trattamento dell’ictus emorragico in fase acuta

Lo scopo del trattamento è ridurre la pressione intracranica e controllare il sanguinamento e la pressione arteriosa. É necessario fare attenzione ai pazienti già in trattamento con anticoagulanti orali o potenti antiaggreganti piastrinici, farmaci o trasfusioni di emocomponenti. In caso di alcune emorragie importanti il neurochirurgo può intervenire chirurgicamente per bloccare l'emorragia.

Riabilitazione

Dopo la fase delle terapie di emergenza, il trattamento dell'ictus è mirato a recuperare quanto più possibile le funzioni cerebrali danneggiate dall'ictus. Questo si ottiene con specifici programmi di riabilitazione, che vanno iniziati il più presto possibile (riabilitazione motoria, logopedia ecc.). Dopo la fase acuta si può prospettare, a seconda delle condizioni cliniche, il rientro al proprio domicilio oppure il trasferimento in strutture riabilitative/assistenziali.

Fase post ricovero

La fase che segue il ricovero è la più delicata perché vanno affrontati i problemi riguardanti il paziente, la famiglia, l'organizzazione degli interventi a livello territoriale. Vanno programmati interventi riabilitativi (fisioterapia, logopedia e terapia occupazionale) e clinici (terapia antipertensiva, ipolipemizzante, antiaggregante, anticoagulante e il trattamento delle comorbidità, come il diabete, la bronchite cronica, la malattia renale cronica ecc.).
Fondamentale è l'attenzione verso gli stili di vita sani, in particolare

  • corretta alimentazione
  • niente fumo
  • attività fisica adeguata alla condizioni cliniche.
    Per quest’ultima è dimostrato che una grave menomazione funzionale causa sedentarietà, che, a sua volta, provoca nuove menomazioni, nuove limitazioni funzionali, nuova disabilità con ulteriore riduzione dell'attività motoria e della partecipazione sociale. Per pazienti con esiti cronici di ictus cerebrale esistono programmi specifici di attività fisica adattata.

Inoltre non va dimenticato il supporto psicologico al paziente e il sostegno alla famiglia nella gestione domiciliare del proprio congiunto.

L’ictus cerebrale e i suoi fattori di rischio modificabili possono essere prevenuti adottando stili di vita salutari fin dall’infanzia e per tutto il corso dell’esistenza.

  • Non fumare/smettere di fumare ed evitare l’esposizione al fumo passivo: il fumo aumenta notevolmente il rischio di ictus cerebrale, favorendo la formazione di placche aterosclerotiche, danneggiando le pareti dei vasi sanguigni e facilitando l’aggregazione piastrinica.
  • Seguire una sana alimentazione, varia ed equilibrata: ai fini di una corretta alimentazione è importante: assumere una quantità di calorie adeguata al proprio fabbisogno energetico; consumare almeno 5 porzioni al giorno fra frutta e verdura; consumare pesce almeno due volte a settimana; assicurare un adeguato apporto di cereali (pane, pasta e riso), in particolare integrali, e legumi; limitare il consumo carni rosse e di alimenti ricchi di grassi, in particolare saturi (salumi, insaccati); limitare il consumo di dolci e bevande zuccherate.
    É, inoltre, essenziale ridurre il consumo eccessivo di sale a meno di 5 grammi al giorno (target raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità - OMS) tra quello già presente negli alimenti e quello aggiunto, riducendo sia il consumo di cibi ricchi di sale (dadi da brodo, cibi in scatola, salse, sottaceti, salumi, insaccati, patatine in sacchetto, snack salati e altri alimenti trasformati) che la quantità di sale aggiunto alle pietanze. É interessante notare che un etto di prosciutto crudo contiene già i 5 grammi di sale raccomandati per l’intera giornata. Pertanto è importante leggere sempre l’etichetta dei prodotti confezionati che comperiamo, in modo da valutare la quantità di sale presente in ciascuno di essi.
  • Evitare o limitare il consumo di alcol: per la salute è meglio astenersi dal bere alcolici, per i quali non esiste un consumo sicuro; se si beve, il limite da non superare è di 2 Unità Alcoliche (U.A.) al giorno per gli uomini di età compresa tra i 18 e i 65 anni e di 1 U.A./die per le donne e gli ultrasessantacinquenni, mentre minorenni e donne in gravidanza e allattamento non devono consumare bevande alcoliche (1 U.A. = 12 grammi di alcol puro = 330 ml di birra a 4,5° = 125 ml di vino a 12° = 40 ml di superalcolico a 40°).
  • Praticare con regolarità un’attività fisica adeguata: almeno 30 minuti 5 volte/settimana di attività di tipo aerobico (es. passeggiare a passo svelto, andare in bicicletta, nuotare, ballare, fare le scale a piedi).
  • Mantenere un peso corporeo ottimale: dimagrire in caso di sovrappeso/obesità riducendo la quantità di cibo consumata quotidianamente e aumentando la regolare attività fisica.
  • Imparare a gestire lo stress: yoga, tecniche di meditazione e di rilassamento, pilates ecc..

É, inoltre, fondamentale scoprire precocemente e gestire adeguatamente le eventuali condizioni cliniche che aumentano il rischio di ictus (ipertensione arteriosa, dislipidemie, diabete mellito, fibrillazione atriale, cardiopatie, vasculopatie), anche attraverso gli opportuni trattamenti terapeutici nel caso in cui non siano sufficienti gli interventi comportamentali.

  • Controllare la pressione arteriosa regolarmente. Se non si è ipertesi, la pressione arteriosa va misurata almeno una volta l’anno, incrementando i controlli con l’avanzare dell’età. In caso di ipertensione l’obiettivo da raggiungere con il trattamento terapeutico è una pressione inferiore a 140/90 mmHg.
  • Controllare il polso (frequenza e ritmo dei battiti del cuore) e se si ha la sensazione di irregolarità/anomalie dello stesso oppure si avvertono palpitazioni, parlarne con il proprio medico curante.
  • Controllare i livelli di colesterolemia totale, colesterolemia HDL, trigliceridemia, glicemia.

Molti dei fattori di rischio per ictus sono modificabili attraverso l’adozione di uno stile di vita sano e, se necessario, una adeguata terapia farmacologica, seguendo le indicazioni del proprio medico curante.


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Le informazioni pubblicate in "La nostra salute" non sostituiscono in alcun modo i consigli, il parere, la visita, la prescrizione del medico.

Data di pubblicazione: 16 gennaio 2013, ultimo aggiornamento 16 luglio 2021