Il Disturbo da Gioco d’Azzardo (DGA) non è solo un fenomeno sociale, ma è una vera e propria patologia, che rende incapaci di resistere all’impulso di giocare d’azzardo o fare scommesse in denaro


Slot machine

Si tratta di una patologia che ha in comune con la dipendenza da sostanze il comportamento compulsivo che produce effetti sulle relazioni sociali o sulla salute seriamente invalidanti. Questa patologia è in espansione, anche se non si hanno dati precisi al riguardo, in quanto non esiste allo stato una rilevazione sistematica dei pazienti in trattamento presso i Servizi pubblici per le dipendenze da parte delle Amministrazioni Centrali dello Stato.

Il gioco d’azzardo può assumere la connotazione di un vero e proprio disturbo psichiatrico, così come ufficialmente riconosciuto dall’American Psychiatric Association (APA) nel 1980; nel 1994, il gioco d’azzardo patologico (GAP) è stato classificato nel DSM-IV (manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) come “disturbo del controllo degli impulsi”. Il DSM-IV t.r. ha definito il GAP come un “comportamento persistente, ricorrente e maladattativo di gioco che compromette le attività personali, familiari o lavorative”; nel 2013  l’APAha elaborato una nuova definizione più aggiornata e scientificamente corretta ovvero:  "Disturbo da Gioco d'Azzardo" (APA - DSM V 2013). L’ICD-10 (International Classification Disease) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) lo ha inserito tra i “disturbi delle abitudini e degli impulsi”.

Quindi, il Disturbo da Gioco d’Azzardo è a tutti gli effetti una dipendenza patologica “sine substantia”. In ambito clinico infatti è dimostrata in letteratura la comorbilità con altre patologie quali la depressione, l'ipomania, il disturbo bipolare, l'impulsività, l'abuso di sostanze (alcol, tabacco, sostanze psicoattive illegali), disturbi di personalità (antisociale, narcisistico, istrionico, borderline), il deficit dell'attenzione con iperattività, il disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia e altri disturbi fisici associati allo stress (ulcera peptica, ipertensione arteriosa, etc). La prevalenza tra la popolazione adulta del Disturbo da gioco d’azzardo, secondo il precedente DSM-IV varia dall'1 al 3% della popolazione, con una maggiore diffusione tra familiari e parenti di giocatori.

Per quanto riguarda la diffusione del gioco d’azzardo e del GAP nella popolazione adulta italiana, dallo Studio IPSAD (IFC-CNR Pisa), condotto nel 2013-2014, risulta che circa 17 milioni di persone (42,9% della popolazione) hanno giocato almeno una volta somme di denaro. Di questi, meno del 15% ha un comportamento definibile “a basso rischio”, il 4% “a rischio moderato” e l’1,6% “problematico” (oltre 800.000 persone, prevalentemente di sesso maschile - rapporto M/F=9:1). Secondo la relazione annuale al Parlamento (Dipartimento Politiche Antidroga) 2015, il totale di pazienti in carico ai Servizi per GAP ammonta ad oltre 12.300 persone.

Le cause di questo disturbo non sono note ma potrebbero consistere in un insieme di fattori genetici e ambientali.

Al momento attuale esistono diversi modelli eziopatogenetici del disturbo. Quelli maggiormente accreditati secondo un’ottica bio-psico-sociale descrivono il DGA come il risultato dell’interazione di più fattori:

  • genetici (Slutske, 2011; Agrawal et al.,2012; Ibanez,2003);

  • biologici (alterazione dei meccanismi cerebrali che controllano il sistema della ricompensa o gratificazione, e degli stati motivazionali, cioè i comportamenti compulsivi associati al consumo delle sostanze  o a comportamenti additivi (Blum 2000; Varango et al, 2012;  (Goudriaan, 2004, 2010; Goldstein, 2002; Sharpe 2002, Potenza 2013; Goldstein eVolkow, 2002;

  • psicologico-motivazionali (distorsioni cognitive, cioè una serie di convinzioni errate, distorte riguardanti il gioco d’azzardo e il concetto di caso (Ladouceur e Walker, 1996) Delfabbro e Winefield, 2000; Toneatto, 1997; Petry, 2005; Lambos e Delfabbro, 2007;  inoltre il gioco può rappresentare nel sistema di vita del giocatore, una forma di fuga dai problemi (Lesieurs,1988; Lesieur e Blume,1991; Guerreschi, 2000) oppure un mezzo per allentare la tensione o per produrre emozioni;

  • ambientali: l’ambiente sociale, il livello e la quantità dell’offerta, la presenza di numerosi luoghi di gioco, può favorire la comparsa del DGA (Valentine, 2008; Derevensky e Gupta, 1996;Gupta e Derevensky,  1998; Stinchfield e Winters, 1998);

  • familiari: la presenza di giocatori in famiglia è un fattore di rischio (Moore e Jadlos, 2002; Gupta e Derevensky, 1997).(Browne e Brown, 1993;  Griffiths, 1995; Gupta e Derevensky, 1998), Black et All (2012)

In sintesi, le seguenti condizioni costituiscono dei fattori di rischio per la comparsa del DGA:

  • essere affetti da altri disturbi comportamentali (es. l’ADHD, sindrome da deficit di attenzione e iperattività), da disturbi dell’umore (es. depressione, sindrome bipolare ecc.) o presentare problemi da abuso di sostanze. Anche i soggetti “schiavi del lavoro”, molto competitivi e iperattivi, sono a rischio.

  • L'età. Il Disturbo da Gioco d’Azzardo è in genere più frequente tra i giovani (nelle donne esordisce più tardivamente nel corso della vita).

  • Appartenere al sesso maschile. Questa patologia è più comune tra gli uomini, anche se negli ultimi anni le statistiche fanno percepire un cambiamento di tendenza, con il disturbo che sta arrivando ad interessare in ugual misura i due sessi. Le donne si ammalano più avanti negli anni rispetto agli uomini e soffrono in genere di depressione: il gioco d’azzardo diventa per loro un modo per sfuggire ai problemi e ai pensieri depressivi e possono diventare dipendenti dal gioco d’azzardo più velocemente se sussiste una condizione di familiarità.

  • Nelle famiglie dedite al gioco d’azzardo è più facile per i figli arrivare a sviluppare questa patologia.

Nell'edizione di maggio 2013 del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) il gioco d'azzardo è stato inquadrato nella categoria delle cosiddette "dipendenze comportamentali".

Le persone affette da Disturbo da Gioco d’Azzardo, infatti, presentano comportamenti e atteggiamenti peculiari:

  • sono molto presi da pensieri riguardanti il gioco d’azzardo, ripensano spesso a esperienze di gioco e di scommesse passate, programmano nuove giocate e cercano di trovare il modo di procurarsi denaro per andare a giocare;

  • hanno bisogno di aumentare sempre più la posta per eccitarsi (esattamente come avviene per le sostanze d’abuso);

  • anche se cercano più volte di controllarsi, ridurre o abbandonare l’abitudine al gioco d’azzardo, non ci riescono;

  • tutte le volte che cercano di controllarsi e di resistere all’impulso di cedere a una scommessa o al gioco d’azzardo, diventano estremamente irascibili e nervosi;

  • considerano il gioco d’azzardo un modo per sfuggire ai problemi o per trovare sollievo a disturbi dell’umore (es. sentimenti di impotenza, di colpa, ansia e depressione);

  • dopo aver perso soldi con le scommesse o il gioco d’azzardo tendono a tornare sui propri passi per rifarsi (inseguono le loro perdite);

  • mentono costantemente alla propria famiglia, al medico (psicologo), agli altri per nascondere fino a che punto sono coinvolti nel gioco d’azzardo;

  • per trovare i soldi per il gioco d’azzardo, spesso ricorrono ad azioni illecite (falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita);

  • a causa del gioco d’azzardo queste persone arrivano a mettere in pericolo o a compromettere relazioni importanti, il lavoro, opportunità scolastiche o di carriera;

  • possono trovarsi costrette a chiedere aiuto agli altri (amici o familiari) per trovare il denaro necessario per far fronte a situazioni finanziarie disperate, causate dal gioco d’azzardo.

Il primo passo verso la diagnosi consiste nel dare ascolto alle preoccupazioni di familiari, amici o colleghi di lavoro circa il ruolo che il gioco d’azzardo sta assumendo nella vita di un individuo.

Le persone affette da Disturbo da Gioco d’Azzardo solitamente negano e arrivano a nascondere anche a loro stessi la gravità della loro dipendenza dal gioco d’azzardo. È molto difficile, dunque, che riescano ad essere obiettivi circa la loro condizione.

Per questo è importante l’aiuto e il supporto di amici e familiari nel convincerli a rivolgersi a uno specialista.

La diagnosi di Disturbo da gioco d’azzardo si basa sui criteri indicati dall’American Psychiatric Association (APA) nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V).

Esistono comunque strumenti validati per accertare con una sufficiente sicurezza la presenza o meno del DGA ed i relativi  livelli di gravità. Gli strumenti più noti ed usati:

  • DSM 5 (Diagnostic and Statistical  Manual of Mental Disorders )
  • SOGS (South Oaks Gambling Screen, Lesieur e Blume, 1987).

Accanto a questi esistono strumenti finalizzati ad individuare variabili specifiche del giocatore patologico, come ad esempio:

  • l’impulsività (BIS 11 – BarratImpulsiveness Scale, Barratt e Stanford, 1995)
  • la capacità decisionale (IGT – Iowa GamblingTasks, Bechara, Damasio, Tranel e Anderson,  1994),
  • la presenza di distorsioni cognitive relative al gioco d’azzardo e al caso (GABS - GamblingAttitudes and BeliefsSurvey, Breen e Zuckerman,1999)
  • il temperamento (TCI –Temperament and Character Inventory, Cloninger, 1994)

Ci sono a disposizione inoltre strumenti di supporto utili per individuare il profilo di personalità del paziente, necessario per una corretta diagnosi:

  • MMPI –II,Minnesota MultiphasicInbentory di Hathaway e McKinley,1942;
  • Millon Clinical Multiaxial Inventory, Millon , 1969;
  • BFI –Big Five Inventory, 1993)

La diagnosi deve essere fatta da una equipe multidisciplinare nel contesto di un Servizio per le Dipendenze (Ser.D.).

L’équipe multidisciplinare, dopo aver accertato la presenza del Disturbo da Gioco d’Azzardo (DGA), deve effettuare una valutazione globale (assessment) sia del paziente che della sua condizione complessiva, esplorando tutte le aree che in diverso modo e misura possono essere correlate al disturbo in esame: presenza di altre malattie, presenza di comorbilità psichiatrica, eventuale uso di sostanze, presenza di familiari giocatori o consumatori di alcool o altre sostanze, presenza di risorse ambientali, familiari, personali, approfondimento del tipo di distorsioni cognitive, ecc.

Tale approfondimento globale è importante al fine di individuare il percorso di cura maggiormente rispondente alle specificità del paziente.

 

Il trattamento del Disturbo da Gioco d’Azzardo viene scelto dall’equipe multidisciplinare del Servizio per le Dipendenze sulla base delle condizioni cliniche del paziente e può basarsi sulla psicoterapia, sulla terapia farmacologica e su altre forme di supporto psicologico. Il paziente può ricevere un trattamento di tipo ambulatoriale, semiresidenziale o residenziale.

Il trattamento residenziale e semiresidenziale è adatto a quei pazienti la cui perdita di controllo è pressoché totale e in genere ha una durata relativamente breve (tre-sei mesi).

In genere, in base alla esperienza clinica, il trattamento maggiormente efficace è quello integrato, ossia più interventi combinati quali terapia farmacologica, laddove necessario, psicoterapia individuale e/o di gruppo, intervento sui familiari, partecipazione a gruppi di auto-mutuo aiuto (es. Giocatori Anonimi).


Per quanto riguarda la psicoterapia, si evidenzia che i modelli più utilizzati sono di tipo:

  • cognitivo
  • cognitivo-comportamentale
  • di gruppo.


La terapia cognitiva è incentrata essenzialmente sulla ristrutturazione cognitiva, cioè sulla modificazione/correzione delle convinzioni erronee (distorsioni cognitive) relative al gioco d’azzardo. Tali convinzioni erronee sono in grado, unitamente ad altre variabili, di condizionare, spesso inconsapevolmente ma in maniera determinante, le decisioni relative alle azioni da attuare nel contesto del gioco d’azzardo.

Di seguito alcune delle distorsioni cognitive riscontrabili più frequentemente nei soggetti con Disturbo da Gioco d’Azzardo (Toneatto, 1997):

  • Sovrastima delle possibilità di vincita
  • Tendenza a ricordare le vincite e a dimenticare e perdite
  • Pensieri e conseguenti comportamenti superstiziosi
  • Tendenza ad attribuire i successi alla propria abilità e gli insuccessi all’influenza degli altri
  • Tendenza a fare previsioni basandosi sull’ispirazione
  • Credenza nell’esistenza di periodi fortunati e periodi sfortunati


La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) integra il lavoro di ristrutturazione cognitiva con tecniche comportamentali finalizzate sia allo sviluppo delle abilità sociali e relazionali (Social Skills Training, Assertive Training) che allo sviluppo delle capacità decisionali e di fronteggiamento dei problemi  (ProblemSolving), nonché al controllo dello stimolo e alla prevenzione delle ricadute (Marlatt e Gordon, 1985).

La terapia cognitivo-comportamentale in base agli studi effettuati negli ultimi decenni, anche con neuroimaging, pur se ancora non sufficienti, si è rivelata significativamente efficace per le dipendenze ed in particolare per il Disturbo da Gioco d’Azzardo (Okuda et al. 2010; Ladouceur et al.  2001; Petry et al. 2006 ; Sylvain, C., Ladouceur e Boisvert, 1997;  Toneatto, 2002; Korn e Shaeffer 2004; Ladouceur, 1994; Mason, 2005; Petryet.al, 2006; Sampl 2006; Sharpe, 2002;  Toneatto e Ladouceur, 2003; 2004, Kennedy et al., 2007; Mundo, 2009; Cochrane Primary Healt Care Field - PEARLS -  Practical Evidence About Real Life Situations , 2013) 


La terapia di gruppo più diffusa è in genere finalizzata alla psicoeducazione al disturbo da gioco d’azzardo, cioè a fornire tutte le informazioni sia sui meccanismi dell’azzardo che sui meccanismi cognitivi che rendono particolarmente vulnerabili alcune persone (distorsioni cognitive, difficoltà di decisionmaking, vantaggi secondari del comportamento di gioco d’azzardo nel sistema di vita del paziente).


Terapia farmacologica

I farmaci non sono necessari per tutti i pazienti. Il loro uso è riservato allo specialista psichiatra, dopo attenta valutazione delle condizioni cliniche del paziente ed in genere sono usati per attenuare l’ansia o la depressione che possono essere preesistenti o con seguenti alla comparsa  del disturbo. In alcuni casi sono usati per ridurre il craving, desiderio incontrollabile di consumare una sostanza o di emettere un comportamento (Grant et al. 2007, 2010;Dannon et all, 2005)  o l’impulsività ((Kim et al., 2001; (Hollander, 1992; Zack, 2009)

La prevenzione è uno strumento essenziale per far fronte a questa patologia; in particolare nei giovani. Nello specifico la prevenzione deve avvenire prima in famiglia e poi nelle scuole di ogni ordine e grado. A tal proposito in molte Regioni e Pubbliche Amministrazioni che hanno recepito il Piano Nazionale della Prevenzione già sono in essere azioni progettuali al riguardo.

L’articolo 24, comma 20, del  decreto-legge  6  luglio  2011,  n.  98, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 luglio 2011 n. 111, sancisce che: “è vietato consentire la partecipazione ai giochi pubblici con vincita in denaro ai minori di anni diciotto”. Il comma 21 del medesimo articolo disciplina le sanzioni previste per “il titolare dell’esercizio commerciale, del locale o, comunque, del punto di offerta del gioco che consente la partecipazione ai giochi pubblici a minori di anni diciotto” e prevede che lo stesso titolare “all’interno dei predetti esercizi, identifica i giocatori mediante richiesta di esibizione di un idoneo documento di riconoscimento”, tranne nei casi  in cui la maggiore età sia manifesta (Decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158 – Articolo 7, comma 8). L'articolo 24 al comma 22 prevede, inoltre, che: “nell’ipotesi in cui la violazione del divieto previsto dal comma 20 riguardi l’utilizzo degli apparecchi e dei congegni di cui al comma 6 dell’articolo 110 del  testo unico delle leggi di pubblica sicurezza, di cui al regio decreto n. 773 del 1931, il trasgressore è altresì sospeso, per un periodo da uno a tre mesi, dall’elenco di cui all’articolo 1, comma 533, della legge 23 dicembre 2005, n. 266”.

Di recente, attraverso l’articolo 7, comma 5 del Decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, è stato stabilito che: “i gestori di sale da gioco e di esercizi in cui vi sia offerta di giochi pubblici, ovvero di scommesse su eventi sportivi, anche ippici, e non sportivi, sono tenuti a esporre, all'ingresso e all'interno dei locali, il materiale informativo predisposto dalle aziende sanitarie locali, diretto a evidenziare i rischi correlati al gioco e a segnalare la presenza sul territorio dei servizi di assistenza pubblici e del privato sociale dedicati alla cura e al reinserimento sociale delle persone con patologie correlate alla G.A.P.(Gioco d'azzardo patologico)”.

Inoltre, “Formule di avvertimento sul rischio di dipendenza dalla pratica di giochi con vincite in denaro, nonché le relative probabilità di vincita devono altresì figurare sulle schedine ovvero sui tagliandi di tali gioco (…) su apposite targhe esposte nelle aree ovvero nelle sale in cui sono installati i videoterminali” (dedicati a gioco d’azzardo) e “all’atto di accesso ai siti Internet destinati all’offerta di giochi con vincite in denaro”.

La National Gambling Impact Study Commission (NGISC) americana raccomanda di sottoporre ad apposito training il personale dei casinò, addestrandolo a riconoscere i sintomi del gioco d’azzardo patologico, negando i loro servizi a questi clienti e fornendo loro con discrezione del materiale informativo su programmi di trattamento o gruppi di auto-aiuto approvati dallo Stato.

Solo di recente il legislatore ha affrontato il Disturbo da Gioco d’Azzardo come una patologia. Ne fa un primo accenno la Legge 220 del 13 dicembre 2010 (Finanziaria 2011) che al comma 70 dell'articolo 1 stabilisce per la prima volta con una “norma primaria” l'esistenza di “fenomeni di ludopatia conseguente a gioco compulsivo” che necessitano la definizione di apposite “linee d'azione per la prevenzione, il contrasto e il recupero”.

Le linee d'azione avrebbero dovuto essere emanate con Decreto interdirigenziale del Ministero dell'Economia e delle finanze – Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato e del Ministero della salute, d'intesa con la Conferenza Unificata, entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della legge. Il Decreto anche se elaborato non è stato portato in Conferenza Stato Regioni, pertanto, ad oggi, non è stato adottato.

Successivamente è intervenuto il Decreto-legge n. 158 (c.d. Decreto Balduzzi) convertito, con modificazioni, nella Legge 8 novembre 2012, n. 189 "Conversione in legge, con modificazioni, del Decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute” che prevede, all'art. 5, comma 2, l'aggiornamento dei “livelli essenziali di assistenza con riferimento alle prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette da ludopatia, intesa come patologia che caratterizza i soggetti affetti da sindrome da gioco con vincita in denaro, così come definita dall’Organizzazione mondiale della sanità (G.A.P.)”.

La Legge  23 dicembre 2014, n. 190, recante “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2015)”, all'articolo 1, comma 133, ha disposto:

  • la destinazione, nell'ambito delle risorse destinate al finanziamento del Servizio sanitario nazionale e a decorrere dall'anno 2015, di una quota pari a 50 milioni di euro annui per la prevenzione, la cura e la riabilitazione delle patologie connesse alla dipendenza da gioco d'azzardo come definita dall'Organizzazione mondiale della sanità;
  • il trasferimento al Ministero della salute dell'Osservatorio istituito ai sensi dell'articolo 7, comma 10, quarto periodo, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, al fine del monitoraggio della dipendenza dal gioco d'azzardo e dell'efficacia delle azioni di cura e di prevenzione intraprese, rideterminandone la composizione e assicurando la presenza di esperti in materia, di rappresentanti delle regioni e degli enti locali, nonché delle associazioni operanti nel settore.

Con Decreto del Ministro della Salute di concerto con il Ministro dell'Economia e delle Finanze del 24 giugno 2015 (Allegato n. 1), è stato istituito presso il Ministero della Salute l'Osservatorio per il contrasto della diffusione del gioco d’azzardo e il fenomeno della dipendenza grave, ai sensi dell’articolo 1, comma 133, quarto periodo, della legge 23 dicembre 2014, n. 190.

La Legge  28 dicembre 2015, n. 208, recante “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (Legge di stabilità 2016)”, all'articolo 1, comma 946, dispone: ”Al fine di garantire le prestazioni di prevenzione, cura  e riabilitazione rivolte alle persone affette dal gioco d’azzardo patologico (GAP), come definito dall’Organizzazione mondiale della sanità, presso il Ministero della Salute è istituito il Fondo per il gioco d'azzardo patologico (GAP). Il Fondo è ripartito tra le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sulla  base di criteri determinati con decreto del Ministro della salute (…) sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Per la dotazione del Fondo (…) è autorizzata la spesa di 50 milioni di euro annui a decorrere dall'anno 2016”.

Il Decreto del Ministro della salute de 6 ottobre 2016 ha ripartito il Fondo per il gioco d'azzardo patologico (di cui all’articolo 1, comma 946, della legge 28 dicembre 2015, n. 208).


Le informazioni pubblicate in "La nostra salute" non sostituiscono in alcun modo i consigli, il parere, la visita, la prescrizione del medico.

Data di pubblicazione: 6 febbraio 2013, ultimo aggiornamento 1 marzo 2017