La dengue è una malattia virale pandemica, emergente in molte parti del mondo. Prospera nelle aree povere urbane, nelle periferie e in campagna, ma colpisce anche i quartieri più ricchi dei paesi tropicali e subtropicali


immagine di una zanzara che trasmette la dengue

Si trasmette attraverso la puntura di una zanzara (la stessa che trasmette anche i virus chkungunya, Zika e febbre gialla), infettata da uno dei quattro sierotipi virali (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4). Si tratta di una malattia febbrile che colpisce neonati, bambini e adulti con sintomi che compaiono 3-14 giorni dopo la puntura infettante.

La puntura di zanzare infette causa una malattia simil-influenzale grave e, a volte una complicanza potenzialmente letale chiamata dengue grave, precedentemente conosciuta come febbre emorragica dengue. Riconosciuta per la prima volta nel 1950 durante le epidemie di dengue nelle Filippine e in Tailandia, la dengue grave colpisce i paesi dell'Asia e dell'America latina ed è diventata, in queste aree, una delle principali cause di ricovero ospedaliero e di morte tra i bambini e gli adulti.
Una diagnosi clinica tempestiva e un’attenta gestione clinica da parte di medici e operatori sanitari adeguatamente formati aumentano la sopravvivenza dei pazienti.

L'incidenza di dengue è aumentata di 30 volte negli ultimi 50 anni. Sono attualmente stimate 50-100 milioni di infezioni ogni anno in oltre 100 paesi endemici, mettendo a rischio di infezione quasi la metà della popolazione mondiale.

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La dengue non si trasmette direttamente da persona a persona. Il ciclo vitale del virus della dengue vede il ruolo delle zanzare come vettore e gli uomini come la principale vittima e fonte di infezione.

Il virus

Il virus della dengue (DEN) comprende quattro sierotipi distinti ma strettamente correlati (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4), che appartengono al genere Flavivirus, famiglia Flaviviridae.

Genotipi distinti sono stati individuati all'interno di ogni sierotipo, mettendo in evidenza l'ampia variabilità genetica dei sierotipi dengue. Tra questi, i genotipi "Asiatici" di DEN-2 e DEN-3 sono spesso associati alla forma grave di malattia collegati a infezioni secondarie di dengue.

Se una persona si ristabilisce dopo l’infezione da un sierotipo di dengue, per tutta la vita sarà protetto contro quello specifico sierotipo. Al contrario, l’immunità crociata verso gli altri sierotipi è solo parziale e temporanea. Una successiva infezione causata da un altro sierotipo di dengue aumenta il rischio di sviluppare una forma di dengue grave.

La zanzara

La zanzara Aedes aegypti femmina è il vettore principale di trasmissione dei virus, trasmesso alle persone attraverso la puntura delle zanzara femmina infetta. Dopo un’incubazione di 4-10 giorni, una zanzara infetta è capace di trasmettere il virus per il resto della sua vita.

All'interno della zanzara, il virus infetta l’intestino della zanzara e successivamente si diffonde alle ghiandole salivari per un periodo di 8-12 giorni. Dopo questo periodo di incubazione, il virus può essere trasmesso ale persone con la puntura. Gli stadi immaturi (forme larvali) si riscontrano nelle raccolte d'acqua, soprattutto in serbatoi artificiali di abitazioni e spesso all’interno delle stesse.

La zanzara Aedes aegypti vive in ambienti urbani e si riproduce principalmente in contenitori artificiali. A differenza di altre zanzare, Aedes aegypti si nutre di giorno, pungendo prevalentemente la mattina presto e la sera prima del tramonto. Le femmine di Aedes aegypti pungono più persone durante ogni pasto.

Studi sull’autonomia di volo indicano che le Aedes aegypti femmine possono vivere dentro o intorno alle abitazioni, dove diventano adulte e di solito volano entro un raggio di 400 metri. Questo significa che sono le persone, piuttosto che le zanzare, a trasportare rapidamente il virus all'interno e tra le comunità e i luoghi.

Le zanzare pungono più di frequente all'aperto e durante il giorno. Tuttavia, le Ae. aegypti che vivono all’interno delle case sono in grado di pungere chiunque per tutta la giornata. L'habitat interno è meno suscettibile alle variazioni climatiche e aumenta la longevità delle zanzare.

Focolai di Dengue sono stati attribuiti anche a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis e diverse specie del gruppo Aedes scutellaris. Ognuna di queste specie ha una particolare ecologia, comportamento e distribuzione geografica.

La Aedes albopictus è principalmente una specie da foresta che si è adattata agli ambienti umani rurali, urbani e suburbani. Negli ultimi decenni Aedes albopictus si è diffusa dall'Asia all'Africa, nelle Americhe e in Europa, soprattutto grazie al commercio internazionale di pneumatici usati, dove le uova sono depositate, quando contengono acqua piovana e di pinate (es. bambù della fortuna). Le uova sono in grado di sopportare condizioni molto secche (essiccazione) e rimanere vitali per molti mesi in assenza di acqua e il ceppo europeo di Aedes albopictus può subire un periodo di scarso sviluppo (diapausa) durante i mesi invernali, tollerando temperature sotto lo zero.

Le persone

Le persone infette, sintomatiche o asintomatiche, sono i principali serbatoi e moltiplicatori del virus, e servono e da sorgente di virus per le zanzare non infette. Il virus circola nel sangue di una persona infetta per 2-7 giorni, approssimativamente lo stesso tempo che la persona impiega per manifestare la febbre. I pazienti che sono stati già infettati dal virus della dengue possono trasmettere l'infezione attraverso le zanzare Aedes dopo la comparsa dei primi sintomi (durante 4-5 giorni, massimo 12).

Nell’uomo la guarigione dall’infezione da un virus dengue fornisce immunità permanente contro quel particolare sierotipo. Tuttavia, questa immunità conferisce solo una protezione parziale e transitoria ad una successiva infezione da parte degli altri tre sierotipi. L’evidenza è sottolineata dal fatto che l'infezione sequenziale aumenta il rischio di sviluppare la dengue grave. Può anche essere importante l'intervallo di tempo tra le infezioni e la particolare sequenza virale delle infezioni.

Una persona infetta dal virus dengue manifesta sintomi simil-influenzali, che vanno da febbre lieve a febbre alta invalidante, con forte mal di testa, dolore dietro agli occhi, dolori muscolari e articolari e rush cutaneo. La malattia, detta anche febbre "rompi-ossa" colpisce neonati, bambini e adulti e può essere fatale. Le caratteristiche cliniche della febbre dengue variano a seconda dell'età del paziente.

Si dovrebbe sospettare di dengue quando una febbre elevata (40°C/104°F) è accompagnata da due dei seguenti sintomi:

  • Forte mal di testa
  • Dolore dietro gli occhi
  • Nausea, vomito
  • Ghiandole gonfie
  • Dolori muscolari e articolari
  • Eruzione cutanea

I sintomi solitamente durano per 2-7 giorni, dopo un periodo di incubazione di 4-10 giorni dopo la puntura di una zanzara infetta.

Complicanza della dengue è rappresentata dalla dengue grave (conosciuta come febbre emorragica dengue).

Riconosciuta per la prima volta nel 1950 durante le epidemie di dengue nelle Filippine e in Tailandia, colpisce i paesi dell'Asia e dell'America latina ed è diventata, in queste aree, una delle principali cause di ricovero ospedaliero e di morte tra i bambini e gli adulti.

La dengue grave è una complicanza potenzialmente mortale a causa di perdita del plasma, accumulo di liquidi, problemi respiratori, emorragie gravi o compromissione d'organo. Colpisce soprattutto i bambini. I segni premonitori da osservare, e che occorrono 3-7 giorni dopo i primi sintomi, insieme a un calo della temperatura (inferiore a 38°C/100°F), sono:

  • Dolore addominale grave
  • Vomito persistente
  • Respiro affannoso
  • Sanguinamento delle gengive
  • Sangue nel vomito
  • Stanchezza, agitazione

Le successive 24-48 ore della fase critica possono essere letali; è necessaria un’assistenza medica adeguata per evitare complicazioni e il rischio di morte.

In caso di febbre di qualsiasi natura, soprattutto se al ritorno da un viaggio in una zona a rischio, è necessario rivolgersi immediatamente al medico di fiducia o ad un ospedale per effettuare gli esami di laboratorio che confermino o escludano la diagnosi di dengue.

La conferma diagnostica viene effettuata sulla base della presenza di anticorpi specifici. La ricerca degli anticrpi è utile anche a distanza di tempo (settimane o mesi) dall'attacco febbrile, per chiarire una diagnosi altrimenti dubbia.

Non esiste un trattamento specifico per la febbre dengue. I pazienti dovrebbero consultare un medico, restare a riposo e bere molti liquidi. Va accuratamente evitata ogni forma di autotrattamento farmacologico. In particolare devono essere evitati alcuni farmaci antipiretici (acido acetilsalicilico - aspirina e ibuprofene), che, a causa della loro azione sulla coagulazione del sangue, potrebbero favorire la comparsa di manifestazione emorragiche (petecchie) o determinarne l'aggravamento.
Per ridurre la febbre e i dolori articolari può essere assunto paracetamolo.

Per la dengue grave, le cure mediche da parte di medici e infermieri con esperienza sugli effetti e sulla evoluzione della malattia possono spesso salvare vite umane. Il mantenimento del volume dei fluidi circolanti è l'elemento centrale di tali cure.

Controllo vettoriale

Attualmente l'unico metodo per il controllo o la prevenzione della trasmissione del virus della dengue è quello di combattere efficacemente le zanzare vettore.

Il controllo vettoriale viene implementato mediante il metodo della Gestione Vettoriale Integrata (GVI), che è un processo decisionale razionale per l'uso ottimale delle risorse per il controllo vettoriale.

Un corretto smaltimento dei rifiuti solidi e il miglioramento delle pratiche di riserve di acqua, inclusa la copertura dei contenitori per evitare l'accesso alle zanzare femmine ovaiole sono tra i metodi incoraggiati attraverso programmi di comunità.

Le attività di controllo della trasmissione devono avere come obiettivo la zanzara Aedes aegypti (o qualsiasi altro vettore a seconda delle evidenze) nel suo stadio immaturo (uovo, larva e pupa) e nello stadio adulto all’interno della casa e nelle immediate vicinanze. Questo include altri ambienti in cui si verifica il contatto umano-vettore, quali scuole, ospedali e luoghi di lavoro.

La zanzara Aedes aegypti utilizza diversi habitat, sia artificiali che naturali, per le larve. Alcune raccolte artificiali producono un numero elevato di zanzare adulte, mentre altre sono meno produttive. Di conseguenza, gli sforzi per il controllo dovrebbero riguardare gli habitat più produttivi e, quindi, epidemiologicamente più importanti, piuttosto che tutti i tipi di raccolte d’acqua, soprattutto quando ci sono maggiori vincoli di risorse.

La trasmissione vettoriale viene ridotta mediante l’utilizzo o la combinazione di questi tre metodi:

  1. gestione ambientale
  2. lotta chimica
  3. controllo biologico.

1. Gestione ambientale

La gestione ambientale mira a modificare l'ambiente, al fine di prevenire o ridurre al minimo la moltiplicazione del vettore e il contatto tra uomo e vettore patogeno, distruggendo, alterando, rimuovendo o riciclando contenitori non essenziali che offrono habitat a uova/larve/pupa. Tali azioni dovrebbero essere il pilastro del controllo dei vettori della dengue.

I miglioramenti e il mantenimento delle infrastrutture urbane e dei servizi di base contribuiscono alla riduzione delle disponibilità di ambienti favorevoli alle larve e alle zanzare Aedes aegypti, spesso associate a inadeguato approvvigionamento idrico e inadeguati sistemi di igienizzazione e smaltimento dei rifiuti.

Miglioramento dell’approvvigionamento idrico e dei sistemi di raccolta dell’acqua

Migliorare l'approvvigionamento idrico è un metodo fondamentale per il controllo dei vettori Aedes, soprattutto Aedes aegypti. L’acqua corrente alle famiglie è preferibile all’acqua prelevata da pozzi, fontanelle comunali, raccolte di acqua piovana sui tetti e altri sistemi di raccolta.

Contenitori di acqua a prova di zanzare

I contenitori per la raccolta delle acque possono essere progettati per impedire alle zanzare di deporre le uova sulla superficie dell'acqua. I contenitori possono essere dotati di coperchi a tenuta o, se sono destinati alla raccolta di acqua piovana protetti con schermi a reti fitte, per permettere all'acqua piovana di essere raccolta dai tetti, mantenendo fuori le zanzare. I rivestimenti sfoderabili devono essere sostituiti ogni volta che l'acqua viene rimossa e devono essere ben mantenuti per evitare danni che permettono alle zanzare di entrare e uscire.

Perle di polistirene espanso utilizzate sulla superficie dell'acqua possono impedire alle zanzare di depositare le uova sulla superficie. Tuttavia, queste sono applicabili solo in contenitori con un tubo installato per aspirare acqua dal fondo.

Gestione dei rifiuti solidi

Nel contesto del controllo dei vettori della dengue, per "rifiuti solidi" ci si riferisce principalmente a rifiuti non biodegradabili di uso domestico, di comunità e industriali. I vantaggi nel ridurre la quantità di rifiuti solidi urbani amplificano quelli del controllo vettoriale.

L’applicazione di molti dei principi di base può contribuire in modo sostanziale a ridurre l’habitat delle larve di Aedes aegypti. La corretta conservazione, raccolta e smaltimento dei rifiuti sono essenziali per la tutela della salute pubblica. La regola di base di "ridurre, riutilizzare, riciclare", è altamente applicabile. Gli sforzi per ridurre i rifiuti solidi dovrebbero essere diretti contro i contenitori di scarto o non essenziali, in particolare se sono stati identificati in comunità come importanti contenitori per la moltiplicazione delle zanzare.

I rifiuti solidi devono essere raccolti in sacchi di plastica e smaltiti regolarmente. La frequenza della raccolta è importante: è consigliato due volte alla settimana per il controllo di mosche e roditori nei climi caldi. L’integrazione del controllo delle Aedes aegypti e dei servizi di gestione dei rifiuti è possibile e dovrebbe essere incoraggiato.

Pulizia delle strade

Un sistema affidabile e regolare di pulizia delle strade che rimuove raccolte di acque di scarico e pulisce gli scarichi per assicurare che non diventino stagnanti e moltiplichino le zanzare contribuiranno entrambi a ridurre gli habitat di larve di Ae. aegypti e a rimuovere l'origine di altri parassiti urbani.

Strutture edilizie

Durante la progettazione e costruzione di edifici e altre infrastrutture, compresi i programmi di rinnovamento urbano, e attraverso la legislazione e la regolamentazione, si presenta l'opportunità di modificare o ridurre i potenziali habitat di larve dei vettori di malattie urbane, tra cui Ae. aegypti, Culex quinquefasciatus e An. stephensi.

2. Lotta chimica

Larvicidi

Anche se i prodotti chimici sono ampiamente utilizzati per trattare l’habitat delle larve Ae. aegypti, i larvicidi dovrebbero essere considerati come complementari alla gestione ambientale e, salvo casi di urgenza, dovrebbero essere limitati a contenitori che non possono altrimenti essere eliminati o gestiti.

I larvicidi possono essere poco pratici da applicare in siti naturali difficili da raggiungere quali l’interno delle foglie e le cavità degli alberi, che sono habitat comuni di Ae. albopictus, o in pozzi profondi. La difficoltà di accesso agli habitat di larve di Ae. aegypti all’interno delle abitazioni (ad esempio contenitori di riserve d'acqua, vasi di piante, sottovasi) per l’applicazione di larvicidi è una limitazione importante in molti contesti urbani.

I larvicidi nei contenitori di riserva d'acqua dovrebbero avere bassa tossicità per le altre specie e non devono cambiare in modo significativo il gusto, l'odore o il colore dell’acqua. Le Linee guida per la qualità dell'acqua potabile dell’OMS forniscono una guida autorevole sull'uso di pesticidi nell’acqua potabile. Comprensibilmente, mettere prodotti chimici nelle acque, in particolare nell’acqua potabile, è spesso vista con sospetto e può essere inaccettabile in alcune comunità.

Per maggiori informazioni sulla sicurezza, il controllo di qualità, le linee guida per i test, la resistenza agli insetticidi e l'applicazione di larvicidi consulta la pagina WHO Pesticide Evaluation Scheme (WHOPES) del sito OMS (in inglese).

Adulticidi

I metodi di controllo chimico che prendono di mira i vettori adulti sono destinati ad avere un impatto sulla concentrazione delle zanzare, longevità e altri parametri di trasmissione. Gli adulticidi vengono applicati sia come trattamenti di superfici residuali che come trattamenti ambientali.

Trattamento residuale

Un trattamento perifocale, come sopra descritto, ha sia effetti adulticidi che larvicidi. Insetticidi adatti possono essere applicati con spruzzatori a compressione manuale. Bisogna fare attenzione a non trattare i contenitori utilizzati per immagazzinare acqua potabile. Spray Residuali Indoor (IRS) è l'applicazione di insetticidi chimici a lunga durata su muri e tetti di tutte le case e rifugi di animali domestici in una determinata zona, per uccidere le zanzare vettore adulte che si posano su queste superfici.

Nebulizzazione ambientale

Gli spray ambientali sono raccomandati per il controllo soltanto in situazioni di emergenza per sopprimere un'epidemia in corso o per evitarne una incipiente. L'obiettivo degli spray è la massiccia, rapida distruzione della popolazione vettoriale adulta.

Qualsiasi metodo di controllo che riduce il numero di zanzare infettive adulte, anche se per breve tempo, dovrebbe ridurre la trasmissione del virus durante quel tempo, ma non è chiaro se l'impatto transitorio dei trattamenti ambientali è epidemiologicamente significativo nel lungo periodo.

Se gli spray vengono utilizzati all'inizio di un'epidemia e su scala sufficientemente ampia, l'intensità di trasmissione può essere ridotta, e darebbe il tempo per l'applicazione di altre misure di controllo dei vettori che forniscono un controllo a lungo termine, tra cui larvicidi e la riduzione della fonte a livello di collettività.

Così, se la sorveglianza della malattia è abbastanza sensibile per rilevare casi nelle prime fasi di un'epidemia, e se le risorse sono disponibili, possono essere avviate nebulizzazioni di emergenza contemporaneamente alle misure di riduzione della sorgente e ai larvicidi.

Ciclo di trattamento

Il ciclo di trattamento dei larvicidi dipenderà dalla specie di zanzara, dalla stagionalità della trasmissione, dalle precipitazioni, dalla durata dell’efficacia del larvicida e dai tipi di habitat delle larve. Due o tre cicli di applicazioni eseguiti ogni anno in modo tempestivo, con un adeguato monitoraggio dell'efficacia può essere sufficiente, soprattutto nelle zone dove la principale stagione di trasmissione è breve.

Quando una rapida riduzione della concentrazione del vettore è essenziale, ad esempio in caso di emergenza, il trattamento con nebulizzazioni ambientali, idealmente, dovrebbe essere effettuato ogni 2-3 giorni per 10 giorni. Ulteriori applicazioni dovrebbero quindi essere effettuate una o due volte alla settimana per sostenere la soppressione della popolazione adulta vettoriale. La sorveglianza continua, entomologica ed epidemiologica, deve essere condotta per determinare la schedula di applicazione appropriata e l'efficacia della strategia di controllo.

3. Controllo biologico

La lotta biologica si basa sull'introduzione di organismi che depredano, parassitano, competono con o comunque riducono le popolazioni delle specie bersaglio. Contro gli stadi larvali immaturi di zanzare vettore Aedes è efficace una selezione di specie di pesci larvivorous e copepodi predatori (piccoli crostacei di acqua dolce).

Gli organismi di controllo biologico sono allevati e distribuiti in contenitori di riserve di acqua o nei pozzi. Progetti su piccola scala hanno mostrato che il successo del controllo biologico è principalmente affidato alla organizzazione del progetto:

  • Allevamento di pesci/copepodi
  • Mobilitazione e partecipazione della comunità (la volontà di accettare l'introduzione di organismi in contenitori per l'acqua)
  • Sistema di distribuzione per i pesci/copepodi (ripopolamento e monitoraggio periodico).

Protezione individuale e per le abitazioni

Iniziative autonome per la riduzione della fonte nelle case e nelle comunità. Un abbigliamento che minimizza l'esposizione della pelle durante le ore diurne, quando le zanzare sono più attive, offre una certa protezione dalle punture dei vettori della dengue ed è raccomandato particolarmente durante le epidemie.

I repellenti possono essere applicati sulla pelle esposta o sull’abbigliamento. L'uso di repellenti deve essere strettamente conforme alle istruzioni riportate in etichetta.

Le zanzariere trattate con insetticida offrono una buona protezione per chi dorme durante il giorno (ad esempio, i neonati, le persone allettate e i lavoratori con turni di notte).

Negli ambienti interni della casa, prodotti insetticidi spray, antizanzare o altri vaporizzatori insetticidi possono ridurre le punture. Anche dispositivi, quali zanzariere a porte e finestre e condizionatori d'aria possono ridurre le punture.

Per approfondimenti consultare le Linee Guida per la prevenzione e il controllo, la diagnosi e il trattamento della Dengue dell’OMS (in inglese).

Vaccinazione

In Italia non sono disponibili vaccini contro la dengue.

In alcuni paesi endemici è stato registrato il primo vaccino contro la dengue - Dengaxia, che può essere utilizzato in persone di 9-45 anni che vivono in aree endemiche.

Il rischio di contrarre la dengue nel corso di un viaggio all'estero in zone endemiche è solitamente modesto e direttamente legato alla durata del soggiorno.

Non essendo possibile attuare un regime di profilassi farmacolagica come per la malaria, la prevenzione della dengue a livello individuale consiste principalmente nell'adozione di misure di protezione personale, che dovranno essere seguite tenendo presenti le abitudini "diurne" di queste zanzare.


Le informazioni pubblicate in "La nostra salute" non sostituiscono in alcun modo i consigli, il parere, la visita, la prescrizione del medico.

Data di pubblicazione: 6 luglio 2015, ultimo aggiornamento 16 maggio 2016