La tubercolosi è una malattia molto seria ma può essere sconfitta con le cure appropriate e la diagnosi precoce


bacillo tubercolare

La tubercolosi (TB) è una malattia infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis un batterio gram positivo, detto anche Bacillo di Koch, dal nome dello scienziato che lo scoprì nel 1882.
Se ne distinguono 5 varietà: umano, bovino, aviario, murino, degli animali a sangue freddo; di queste solo le prime 2 hanno importanza nella patologia umana.

La tubercolosi attacca solitamente i polmoni, ma può colpire anche altre parti del corpo.

In Italia, come in molti altri paesi industrializzati, la tubercolosi è una patologia relativamente rara, l’incidenza è inferiore a 10 casi/100.000 abitanti, soglia entro la quale un Paese è definito dall’OMS come “a bassa endemia”.

Negli ultimi anni sono emersi, però, numerosi motivi di allerta:

  • nelle grandi città metropolitane l’incidenza di TB è fino a 4 volte maggiore rispetto alla media nazionale
  • il numero di casi di tubercolosi resistenti a più farmaci è in lento ma progressivo aumento e sono stati identificati anche in Italia casi di cosiddetta XDR-TB (forme tubercolari estensivamente resistenti, per le quali i farmaci attualmente disponibili non sono efficaci)
  • la proporzione di persone spesso non completano il trattamento antitubercolare, che richiede tempi lunghi di adesione, al di sotto degli standard richiesti dall’OMS
  • gli eventi epidemici sempre più frequentemente si verificano in ambito scolastico in alcune città italiane.

Occorrono quindi interventi di sanità pubblica mirati a:

  • potenziare il sistema di segnalazione della tubercolosi
  • migliorare l’accesso dei pazienti ai servizi sanitari
  • rafforzare la diagnosi di laboratorio rapida, per iniziare rapidamente la terapia e attuare le misure di controllo sui possibili contatti.

Per approfondire consulta la pagina Tubercolosi dell'area tematica Malattie infettive.

La tubercolosi si trasmette per via aerea, a causa dell'esposizione al bacillo presente nelle goccioline di saliva o di secrezioni bronchiali, prodotti da persone con tubercolosi della laringe o polmonare, attraverso colpi di tosse o starnuti.
La trasmissione può avvenire solamente da persone con TB attiva.

Il periodo di incubazione (tempo intercorso tra l'infezione e i primi segni di malattia) va dalle otto settimane a tutta la vita.

La maggiore probabilità di progressione verso la malattia è entro i primi due anni dall'infezione, la metà di tutti i casi di malattia si verifica entro cinque anni dall'infezione. Tuttavia, il rischio di progressione verso la malattia rimane per tutta la vita per tutte quelle persone con organismi "dormienti".
Le persone in cui l'infezione progredisce verso la malattia sono solo una minoranza di tutti gli infettati. Le persone con infezione da TBC latente non sono mai contagiose.

Il rischio di trasmissione, nei casi di TB attiva, è determinata:

  • da fattori propri del paziente
  • dal tipo di contatto con l'ambiente circostante.

Il livello di contagiosità dei pazienti TB dipende dalla concentrazione di batteri nell'espettorato, dalla gravità della tosse e dalle pratiche igieniche attuate dal paziente. In generale, la maggiore probabilità di trasmissione è data dal contatto più stretto e/o più frequente. Anche le caratteristiche del luogo di contatto possono svolgere un ruolo importante (ad esempio, le dimensioni della stanza, la ventilazione). Di solito, i contatti stretti (conviventi) sono a più alto rischio di essere infettati.
La catena di trasmissione deve quindi essere interrotta isolando i pazienti con la malattia attiva e iniziando un'efficace cura anti-tubercolare.

Dopo due settimane di trattamento, le persone con tubercolosi attiva non resistente agli antibiotici cessano di essere contagiosi. Se qualcuno viene infettato, saranno necessari almeno 21 giorni, o 3-4 settimane prima che questo possa trasmettere la propria malattia agli altri

La tubercolosi può infettare qualsiasi parte del corpo, ma più comunemente colpisce i polmoni, prendendo il nome di tubercolosi polmonare. Quando l'infezione si verifica all'esterno dei polmoni parliamo di tubercolosi extrapolmonare. La TB extrapolmonare può coesistere con la TB polmonare. La TB extrapolmonare si verifica più comunemente nei soggetti immunocompromessi e nei bambini piccoli. Negli individui affetti da Hiv ciò si verifica in più del 50% dei casi.

Tubercolosi polmonare

L'infezione da M. tuberculosis è asintomatica. Spesso i sintomi iniziali sono poco specifici: tosse, perdita di peso, dolore toracico, febbre e sudorazioni; in caso di malattia conclamata, è di solito presente tosse per settimane o mesi, eventualmente accompagnata da emoftoe (sangue nell’espettorato).
In caso di co-infezione da HIV/TB, i segni clinici sono meno tipici, e di solito, si verificano in fase avanzata di infezione da virus dell’Hiv a causa dell’immunità cellulare compromessa. Pazienti affetti da Hiv manifestano, relativamente spesso, forme diffuse di tubercolosi.

Tubercolosi extrapolmonare

Nel 15-20% dei casi attivi, l'infezione si diffonde al di fuori delle vie respiratorie, causando altri tipi di tubercolosi.Si verifica più comunemente nei soggetti immunocompromessi e nei bambini piccoli. Negli individui affetti da Hiv, ciò si verifica in più del 50% dei casi.

Le infezioni extrapolmonari possono interessare tutto l'organismo anche se, essendo micobatteri aerobi, colpiscono maggiormente organi concavo-cavernosi. I sintomi della tubercolosi extrapolmonare sono vari e di varia entità in relazione all'organo colpito al tipo di micobatterio e al modo in cui reagisce il sistema immunitario.
Siti più frequenti di infezione extrapolmonare sono:

  • la pleura (pleurite tubercolare)
  • il sistema nervoso centrale (meningite tubercolare); in era pre-chemioterapia, la quasi totalità dei casi affetti da meningite tubercolare decedeva
    il sistema linfatico (linfoadenite tubercolare) che di solito si presenta con un ingrossamento indolore dei linfonodi nel collo.
  • l'apparato genito-urinario (tubercolosi urogenitale); a volte l'unico sintomo è la presenza di urina nel sangue (ematuria)
  • la pelle (ascesso e ulcera tubercolare)
  • la colonna vertebrale (spondilite tubercolare), che può esitare in ascesso con crollo vertebrale.

Potenzialmente più grave è la forma diffusa di tubercolosi diffusa, comunemente nota come tubercolosi miliare, che costituisce circa il 10% dei casi extrapolmonari della malattia.

Complicanze della tubercolosi polmonare sono:

  • versamenti pleurici
  • empiema (raccolta purulenta nei polmoni)
  • pneumotorace (presenza di aria nel cavo pleurico)
  • laringite
  • enterite (per deglutizione del batterio)
  • aspergilloma (infezione micotica all'interno di una caverna polmonare guarita)
  • cuore polmonare cronico (ingrandimento ventricolo destro).

La tubercolosi extrapolmonare può coinvolgere altri apparati come quello genitourinario, osteoarticolare, i linfonodi, le meningiti etc.

La tubercolosi può diventare una malattia cronica e causare cicatrici estese nei lobi superiori dei polmoni, che sono più frequentemente colpiti rispetto a quelli inferiori.
La ragione di questa differenza non è del tutto chiara ma potrebbe essere spiegata dalla presenza di un maggior flusso di aria migliore o dallo scarso drenaggio linfatico presente nei lobi superiori.

La TB è una malattia infettiva curabile e può essere sconfitta con le cure appropriate, ma soprattutto con la diagnosi precoce dei soggetti malati, cioè dei soggetti con TB attiva e quindi infettiva. Una diagnosi precoce consente di adottare gli opportuni interventi terapeutici e di ottenere la guarigione.

L’esame preliminare più diffuso, per diagnosticare una forma tubercolare, è il test della tubercolina (Mantoux).
La reazione positiva a questo test indica che il sistema immunitario è già venuto a contatto con il batterio della tubercolosi.

Se la tubercolina è positiva, bisogna accertare o escludere una malattia attiva soprattutto nei polmoni e a tale fine si esegue una radiografia del torace. Una radiografia positiva di regola svela la presenza della malattia, una radiografia negativa di regola la esclude; un importante metodo diagnostico, più approfondito, è l’esame diretto dell’espettorato.

Nel corso degli ultimi anni, ai tradizionali strumenti diagnostici di malattia tubercolare e di infezione tubercolare, si sono aggiunte altre procedure, che hanno notevolmente arricchito le metodologie diagnostiche in campo tubercolare, aumentando la sensibilità e la specificità della diagnosi di laboratorio.

La durata delle cure per la tubercolosi è molto lunga. A volte può accadere però che le persone affette dalla malattia non assumano i farmaci per tutto il periodo necessario alla guarigione e in modo corretto.
L’uso non corretto degli antibiotici (rispetto alle dosi, al numero di somministrazioni, ai tempi necessari per la guarigione), può causare l’adattamento dei batteri ai farmaci e lo sviluppo di una vera e propria “resistenza” agli stessi.
In quasi tutte le aree del mondo, oggi è presente una forma di malattia tubercolare detta MDR-TB (multidrug resistant), resistente agli antibiotici più efficaci per la cura della tubercolosi (isoniazide e rifampicina). I farmaci antitubercolari utilizzati oggi sono: l’isoniazide, la rifampicina, la pirazinamide, la streptomicina, l’etambutolo, in diverse combinazioni tra loro, per la terapia di “attacco” e la successiva terapia di mantenimento.

Spetta al medico decidere la terapia più idonea sulla base degli esami e della storia clinica del paziente. Il trattamento con farmaci antitubercolari, una volta iniziato, va seguito scrupolosamente e va accompagnato da esami di controllo, che forniscono ulteriori informazioni sull’andamento del processo di guarigione o su eventuali necessità di adattamento della terapia.

La terapia dovrebbe essere iniziata presso gli ambulatori specialistici o in regime di ricovero ospedaliero, per i casi più complessi o più gravi. E’ necessario che il paziente resti in contatto con la struttura, che ha prescritto la terapia, per i successivi controlli.

La terapia può durare da 6 mesi a 18-24 mesi. Per evitare che si instauri una resistenza ai farmaci antitubercolari, l’OMS e le Associazioni scientifiche hanno studiato una strategia chiamata DOT (Directly Observed Therapy), dalle lettere iniziali delle parole inglesi che significano Terapia Osservata Direttamente, ossia un regime di terapia, con cui il sanitario si assicura che il paziente assuma la sua dose di farmaci ogni giorno. Con questo tipo di trattamento terapeutico, seguito “diligentemente”, il periodo di cura della TB si riduce a circa 6-8 mesi. Introdotta negli anni ’90, la DOT è considerata, attualmente, uno dei metodi più efficaci per curare la TB e per evitare l’insorgenza della resistenza agli antibiotici.

Per approfondire leggi l'opuscolo La terapia antitubercolare: perché, come, quando, per quanto tempo?

Prevenire la trasmissione della malattia è alla base dei programmi efficaci per il controllo della tubercolosi.

Misure di prevenzione

Le misure preventive incentrate sulla diagnosi precoce e sul trattamento efficace e immediato delle persone con tubercolosi attiva sono essenziali. Molti fattori sono associati ad un ritardo nella diagnosi, quali l’età avanzata, la poca informazione/consapevolezza, la povertà, uno striscio dell’espettorato negativo, TBC extrapolmonare, il sesso femminile e una storia di immigrazione.
L’attuazione delle pratiche igieniche quando si tossisce, riduce la trasmissione di tutte le infezioni che si diffondono attraverso l'aria.

Sempre rilevante è l’educazione sanitaria della popolazione e l’eliminazione delle condizioni di disagio sociale ed emarginazione che rendono le persone più vulnerabili alla malattia.

Vaccinazione

La vaccinazione tubercolare, diffusissima nei paesi in via di sviluppo, contiene il ceppo vivo attenuato di M. bovis. Protegge principalmente contro le forme gravi di malattia, quali la meningite TBC e la tubercolosi miliare, nei bambini sotto i cinque anni di età. E' di limitata efficacia nella prevenzione della tubercolosi nell’adulto.

Il DPR n. 465 del 7 novembre 2001 ha drasticamente limitato le indicazioni di uso di questa vaccinazione ai soli operatori sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi di bacilli tubercolari multi-farmaco-resistenti, oppure che operino in ambienti ad alto rischio e non possano, in caso di cuticonversione, essere sottoposti a terapia preventiva, perché presentano controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.  

La vaccinazione non va effettuata nelle persone immunodepresse (ad esempio, persone affette da infezione da Hiv, leucemia, e sotto chemioterapia) a causa del maggior rischio di complicanze. Inoltre, dovrebbe essere evitata la vaccinazione durante la gravidanza, anche se non sono stati osservati effetti dannosi sul feto.

Per approfondire:


Le informazioni pubblicate in "La nostra salute" non sostituiscono in alcun modo i consigli, il parere, la visita, la prescrizione del medico.

Data di pubblicazione: 15 maggio 2015, ultimo aggiornamento 22 marzo 2017