Nasce il Piano sulla malattia diabetica: l'organizzazione della rete di assistenza


immagine di una persona a cui viene misurato il tasso di glicemia nel sangue

L’assistenza alle persone con diabete rappresenta una delle principali sfide per il Servizio sanitario nazionale.

La diffusione della patologia è infatti in costante aumento. In Italia ne soffrono oramai più di 3 milioni di persone. Inoltre, la malattia ha un forte impatto sanitario, sociale ed economico che richiede un’organizzazione dell’offerta sanitaria in grado di minimizzare il più possibile l’incidenza degli eventi acuti e delle complicanze invalidanti che comportano costi elevatissimi.

Cosa non meno importante, come per la gran parte delle malattie croniche, il diabete richiede un costante supporto al paziente che rappresenta il primo protagonista della gestione della malattia. L’Italia dispone di un sistema di assistenza ben riconoscibile, sebbene vi siano tuttora differenze territoriali suscettibili di miglioramenti organizzativi, soprattutto sul versante dell’integrazione e della comunicazione tra i vari operatori.

Il sistema è articolato su più livelli, con una decisa differenziazione tra i servizi dedicati alle diverse fasce di età e, in particolare al diabete di tipo 1 insorto in età evolutiva e al diabete di tipo 2.

È da questi elementi che è nato il Piano sulla malattia diabetica, approvato in Conferenza Stato-Regioni il 6 dicembre 2012, e pubblicato sulla gazzetta ufficiale del 7 febbraio 2013, che rappresenta la cornice all’interno della quale il Servizio sanitario nazionale offre oggi assistenza alle persone con diabete.

Il Piano, tenendo conto delle più attuali evidenze scientifiche, disegna un’organizzazione della rete di assistenza che mette il paziente diabetico al centro e coordina le attività di tutti gli attori dell’assistenza (dalla rete specialistica diabetologica agli operatori che forniscono l’assistenza primaria) con l’obiettivo di fornire la migliore assistenza possibile per prevenire e curare le complicanze e garantire la migliore qualità di vita, sottolineando la necessità di passare da un sistema basato sulla “cura” ad uno basato sul “prendersi cura”. Ciò, ottimizzando l’uso delle risorse disponibili e senza dimenticare l’importanza della prevenzione primaria e della diagnosi precoce.

Per approfondire consulta il documento Appropriatezza clinica, strutturale, tecnologica e operativa per la prevenzione, diagnosi e terapia dell'obesità e del diabete mellito.

Il diabete è una malattia complessa, che, per quanto riguarda il diabete di tipo 1, richiede soprattutto una diagnosi precoce e per il diabete di tipo 2, non soltanto interventi prettamente medici, ma anche azioni sugli stili di vita, uno sforzo di educazione alla salute e una continua motivazione del paziente. Tutto ciò, inoltre, necessita di un costante monitoraggio.

Affinché le cure possano raggiungere un’efficacia soddisfacente, finalizzata soprattutto a prevenire le complicanze e garantire una buona qualità di vita dei pazienti, è richiesto dunque un approccio integrato alla patologia che coinvolga una pluralità di strutture e figure professionali.

Inoltre, ogni forma di assistenza ai pazienti diabetici richiede un’alta personalizzazione delle cure che risponda alle caratteristiche del malato e della sua malattia (per esempio lo stadio).

Di tutti questi aspetti tiene conto il Piano sulla malattia diabetica che ha disegnato un modello in cui i diversi soggetti che erogano assistenza ruotano intorno al paziente diabetico coordinandosi tra di loro e adottando, laddove possibile, un approccio proattivo alla gestione della malattia.

Pertanto, partendo da un’idonea stadiazione dei pazienti  il sistema deve attivare percorsi diagnostici terapeutici personalizzati (PDTA), differenziati in rapporto al grado di complessità della malattia nel singolo individuo e ai suoi specifici bisogni, e indirizzare i casi più complessi verso programmi di cura che contemplino un follow up specialistico più intensivo, e quelli meno complessi verso una gestione prevalente da parte del medico di medicina generale (MMG) o del pediatra di libera scelta (PLS).

Tutti i pazienti, sin dal momento della diagnosi, devono essere inseriti in un processo di “gestione integrata”, in cui MMG/PLS e Centri di diabetologia partecipano alla definizione del PDTA e alla definizione e verifica degli obiettivi terapeutici.

I percorsi assistenziali dovranno gestiti attraverso lo strumento del follow up attivo (medicina d’iniziativa, assistenza pro-attiva), concordati con il paziente (patto di cura) applicati e dinamicamente monitorati per alimentare la verifica delle performance del sistema.

Il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta

Il medico e il pediatra di famiglia, grazie al “rapporto di fiducia” instaurato con il paziente e alla continuità del rapporto, sono essenziali per costruire il percorso assistenziale e per la responsabilizzazione del paziente.

Inoltre, sono le figure professionali che hanno maggiore conoscenza del malato, delle sue caratteristiche personali e socio-familiari.

Sono riferimenti portanti del sistema e devono rimanerlo anche per i pazienti a maggiore complessità assistenziale, per i quali il contributo del team specialistico dedicato diviene più consistente e frequente.

In conseguenza di ciò, in una logica di rete integrata, vi saranno pazienti con un follow up specialistico più frequente e pazienti con un follow up maggiormente gestito dal MMG/PLS.

Inoltre grazie al rapporto continuativo con la persona con diabete e ai frequenti controlli sono in grado di:

  • pervenire a una diagnosi precoce sia del diabete di tipo 1  che del diabete di tipo 2
  • verificare l’aderenza agli stili di vita indicati, alle terapie prescritte e al percorso di cura
  • accertare l’acquisizione delle competenze per gestire la malattia da parte del paziente (per l’utilizzo appropriato dell’automonitoraggio glicemico, per esempio)
  • monitorare il raggiungimento degli obiettivi terapeutici

Gli specialisti

L’efficace gestione del diabete e la prevenzione delle sue numerose complicanze richiede l’intervento di numerosi specialisti. Un diabete mal controllato e di lunga durata espone infatti al rischio di numerose complicanze a danno di vari organi, che soltanto l’apporto di una pluralità di competenze è in grado di prevenire.

Il team diabetologico costituito dal diabetologo, dall’infermiere e dal dietista insieme ai MMG, ai PLS, alla pediatria di comunità e al personale non sanitario, rappresenta lo strumento migliore per affrontare e gestire tutta la complessità della malattia grazie alla possibilità di avvalersi di competenze multidisciplinari (cardiologo, nefrologo, neurologo, oculista, chirurgo plastico, ortopedico, chirurgo vascolare, ecc.).

Il team diabetologico partecipa alla diagnosi e alla cura delle persone con diabete fin dal momento della diagnosi, con interventi più frequenti nei pazienti con situazione clinica a di maggiore complessità e meno frequenti nei pazienti a più bassa complessità, soprattutto nelle fasi di buon compenso del diabete e in assenza di complicanze significative.

La loro partecipazione alla cura si svolge sempre in integrazione con il medico di medicina generale (o il pediatra di libera scelta) insieme a cui definiscono il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale personalizzato.

Le farmacie

Un ruolo importante nella gestione del diabete è svolto anche dalle farmacie, che non costituiscono soltanto il luogo presso cui ritirare farmaci o dispositivi per l’autodiagnosi.

Il farmacista è un professionista che può contribuire all’educazione, all’informazione e all’assistenza personalizzata al paziente diabetico.

La porta di accesso all’assistenza diabetologica è il medico di medicina generale (o il pediatra di libera scelta). È il medico di famiglia a indirizzare il paziente allo specialista diabetologo, ed entrambi collaborano a definire il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) personalizzato.

Le persone affette da diabete hanno diritto alla fornitura gratuita di tutti i principali presidi, farmaci e accertamenti per il monitoraggio della malattia e il suo trattamento. L’esenzione dal ticket esonera inoltre i diabetici dall’onere della partecipazione alla spesa per visite ed esami richiesti dalla patologia.

Per maggiori dettagli sulle esenzioni a cui ha diritto il paziente diabetico, visita la pagina dedicata nell'area esenzioni.


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Data di pubblicazione: 11 dicembre 2013, ultimo aggiornamento 11 dicembre 2013