Piano sulla malattia diabetica: l'organizzazione della rete di assistenza


immagine di una persona a cui viene misurato il tasso di glicemia nel sangue

L’assistenza alle persone con diabete rappresenta una delle principali sfide per il Servizio sanitario nazionale.

La diffusione della patologia è infatti in costante aumento. In Italia ne soffrono oramai più di 3 milioni di persone. Inoltre, la malattia ha un forte impatto sanitario, sociale ed economico che richiede un’organizzazione dell’offerta sanitaria in grado di minimizzare il più possibile l’incidenza degli eventi acuti e delle complicanze invalidanti che comportano costi elevatissimi.

E’ stato stimato che l’assistenza a un diabetico di tipo 2 non complicato presenta un costo pari a circa una volta e mezzo quella di un cittadino di pari età non diabetico; una complicanza microangiopatica (es. retinopatia) fa salire tale costo fino a tre volte; una macroangiopatia con evento acuto (es. infarto) fino a venti volte nell’anno dell’evento per poi stabilizzarsi a quattro volte negli anni successivi; se sono presenti entrambi i tipi di complicanze il costo aumenta fino a sei volte.

Come per la gran parte delle malattie croniche, il diabete richiede un costante supporto al paziente che rappresenta il primo protagonista della gestione della malattia. L’Italia dispone di un sistema di assistenza ben riconoscibile, sviluppatosi soprattutto a seguito dell’entrata in vigore della legge 16 marzo 1987, n.115, e del protocollo di intesa tra il Ministro della sanità e il Presidente del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 1991, sebbene vi siano tuttora differenze territoriali suscettibili di miglioramenti organizzativi, soprattutto sul versante dell’integrazione e della comunicazione tra i vari operatori.

Il sistema è articolato su più livelli, con una decisa differenziazione tra i servizi dedicati alle diverse fasce di età e, in particolare al diabete di tipo 1 insorto in età evolutiva e al diabete di tipo 2.

Il Piano sulla malattia diabetica, approvato in Conferenza Stato Regioni con accordo 6 dicembre 2012, pubblicato sulla GU del 7 febbraio 2013 e recepito da tutte le Regioni e Provincie autonome, rappresenta la cornice all’interno della quale vengono sistematizzate a livello nazionale tutte le attività nel campo della malattia diabetica al fine di rendere più omogeneo il processo diagnostico-terapeutico.

Tenendo conto delle più attuali evidenze scientifiche, il documento disegna un’organizzazione a rete che mette al centro il paziente e coordina le attività di tutti gli attori dell’assistenza (dalla rete specialistica diabetologica agli operatori che forniscono l’assistenza primaria) con l’obiettivo di fornire la migliore assistenza possibile per controllare la malattia, prevenire e curare le complicanze, garantire la migliore qualità di vita, sottolineando la necessità di passare da un sistema basato sulla "cura" ad uno basato sul "prendersi cura". Ciò, ottimizzando l’uso delle risorse disponibili e senza dimenticare l’importanza della prevenzione primaria e della diagnosi precoce.

Il diabete è una malattia complessa, che richiede non soltanto interventi assistenziali, ma, per quanto riguarda il diabete di tipo 1, soprattutto una diagnosi precoce e, per il diabete di tipo 2, azioni di educazione alla salute e una grande attenzione agli stili di vita; inoltre è richiesta una continua motivazione del paziente. Tutto ciò necessita di un costante monitoraggio.

Affinché le cure possano raggiungere un’efficacia soddisfacente, finalizzata soprattutto a prevenire le complicanze e garantire una buona qualità di vita dei pazienti, è richiesto un approccio integrato alla patologia che coinvolga una pluralità di strutture e figure professionali.

Inoltre, ogni forma di assistenza ai pazienti diabetici richiede un’alta personalizzazione delle cure che risponda alle caratteristiche del malato e della sua malattia (per esempio lo stadio clinico).

Di tutti questi aspetti tiene conto il Piano sulla malattia diabetica che ha disegnato un modello in cui i diversi soggetti che erogano assistenza ruotano intorno al paziente diabetico coordinandosi tra di loro e adottando, laddove possibile, un approccio proattivo alla gestione della malattia.

Tutti i pazienti, sin dal momento della diagnosi, devono essere inseriti in un processo di "gestione integrata", in cui i medici di medicina generale o i pediatri di libera scelta e i Centri di diabetologia partecipano alla definizione e verifica degli obiettivi terapeutici.

In particolare, in coerenza con i Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA) e partendo da un’idonea stadiazione dei pazienti, è prevista l’attivazione di Piani assistenziali individuali (PAI), differenziati in rapporto al grado di complessità della malattia e ai bisogni assistenziali del singolo paziente, indirizzando i casi più complessi verso programmi di cura che contemplino un follow up specialistico più intensivo, e quelli meno complessi verso una gestione prevalente da parte del medico di medicina generale (MMG) o del pediatra di libera scelta (PLS).

I Percorsi assistenziali dovranno gestiti attraverso lo strumento del follow up attivo (medicina d’iniziativa, assistenza pro-attiva), concordati con il paziente (patto di cura) applicati e dinamicamente monitorati per alimentare la verifica delle performance del sistema.

Il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta

Il medico e il pediatra di famiglia, grazie al rapporto di fiducia instaurato con il paziente e alla sua continuità, sono essenziali per costruire il percorso assistenziale e per la responsabilizzazione del paziente. Sono le figure professionali che hanno maggiore conoscenza del malato, delle sue caratteristiche personali e socio-familiari.

Il medico e il pediatra di famiglia sono i riferimenti portanti del sistema e devono rimanerlo anche per i pazienti a maggiore complessità assistenziale, sebbene per loro il contributo del team diabetologico e del team specialistico diviene più consistente e frequente.

Inoltre grazie al rapporto continuativo con la persona con diabete e ai frequenti controlli sono in grado di:

  • pervenire a una diagnosi precoce sia del diabete di tipo 1 che del diabete di tipo 2
  • verificare l’aderenza agli stili di vita indicati, alle terapie prescritte e al percorso di cura
  • accertare l’acquisizione delle competenze per gestire la malattia da parte del paziente (per l’utilizzo appropriato dell’automonitoraggio glicemico, per esempio)
  • monitorare il raggiungimento degli obiettivi terapeutici.

Le altre figure professionali

L’efficace gestione del diabete e la prevenzione delle sue numerose complicanze richiede l’intervento di altre figure professionali. Un diabete mal controllato espone infatti al rischio di numerose complicanze a danno di vari organi, che soltanto l’apporto di una pluralità di competenze è in grado di prevenire.

Il team diabetologico, costituito dal diabetologo, dall’infermiere e dal dietista insieme ai medici di medicina generale, ai pediatri di libera scelta, alla pediatria di comunità e al personale non sanitario, rappresenta lo strumento migliore per affrontare e gestire la complessità della malattia grazie alla possibilità di avvalersi di competenze specialistiche multidisciplinari (cardiologo, nefrologo, neurologo, oculista, chirurgo plastico, ortopedico, chirurgo vascolare, ecc.).

Il team diabetologico partecipa alla diagnosi e alla cura delle persone con diabete fin dal momento della diagnosi, con interventi più̀ frequenti nei pazienti con situazione clinica a di maggiore complessità̀ e meno frequenti nei pazienti a più̀ bassa complessità̀, soprattutto nelle fasi di buon compenso glicemico e in assenza di complicanze significative. La sua partecipazione alla cura si svolge sempre in integrazione con il medico di medicina generale (o il pediatra di libera scelta) insieme a cui definiscono il Piano assistenziale individuale (PAI).

Le farmacie

Le farmacie, presidi del SSN sul territorio, non costituiscono soltanto il luogo presso cui ritirare farmaci o dispositivi per l’autodiagnosima sono importanti punti di riferimento per la persona con diabete e dei suoi familiari, perché rappresentano il servizio di più agevole e frequente accesso.

Il farmacista può instaurare un rapporto di confidenza con gli utenti abituali e, grazie alla relazione di prossimità e al suo ruolo professionale, può svolgere un ruolo attivo nell’educazione, informazione e assistenza personalizzata al diabetico.

La porta di accesso all’assistenza diabetologica è il medico di medicina generale (o il pediatra di libera scelta) che indirizza il paziente allo specialista diabetologo, entrambi collaborano a definire il Piano assistenziale individuale (PAI)

Le persone affette da diabete hanno diritto alla fornitura gratuita di tutti i principali presidi, farmaci e accertamenti per il monitoraggio della malattia e il suo trattamento. L’esenzione dal ticket esonera inoltre i diabetici dall’onere della partecipazione alla spesa per visite ed esami richiesti dalla patologia

In particolare, la vigente normativa prevede che il Servizio sanitario nazionale fornisca gratuitamente i presidi diagnostici e terapeutici inclusi nei livelli essenziali di assistenza, ma lascia alle Regioni il compito di dare applicazione alla normativa individuando le modalità ritenute più opportune e appropriate (a chi dare cosa, in che quantità, attraverso quali canali distributivi, ecc.). 

Per saperne consulta l'area tematica Esenzioni dal ticket


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Data di pubblicazione: 11 dicembre 2013, ultimo aggiornamento 9 novembre 2018