Il SSN garantisce alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, le cure presso il proprio domicilio


Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) garantisce alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, percorsi assistenziali nel proprio domicilio  denominati “cure domiciliari” consistenti in un insieme organizzato di trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi, necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita.  Le cure domiciliari si integrano con le prestazioni di assistenza sociale e di supporto alla famiglia, generalmente erogate dal Comune di residenza della persona. Il bisogno clinico-assistenziale viene accertato tramite idonei strumenti di valutazione multiprofessionale e multidimensionale che consentono la presa in carico globale della persona e la definizione di un “Progetto di assistenza individuale” (PAI) sociosanitario integrato. L’assistenza domiciliare è, dunque, un servizio compreso nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in grado di garantire una adeguata continuità di risposta sul territorio ai bisogni di salute, anche complessi,  delle persone non autosufficienti, anche anziane, e dei disabili ai fini della gestione della cronicità e della prevenzione della disabilità.

Le cure domiciliari sono erogate con modalità diverse, in base all’organizzazione dei servizi territoriali della ASL; tuttavia, sono generalmente  gestite e coordinate direttamente dal Distretto sociosanitario (DSS) delle Aziende Sanitarie Locali (ASL), in collaborazione con i Comuni. Per le prestazioni sociali il cittadino deve fare riferimento al Comune di residenza.

In relazione al bisogno di salute dell’assistito ed al livello di intensità, complessità e durata dell’intervento assistenziale, si distinguono alcune tipologie di cure domiciliari:

  • Assistenza domiciliare programmata (ADP)
  • Assistenza domiciliare integrata (ADI)
  • Ospedalizzazione domiciliare

Assistenza domiciliare programmata (ADP)

L’assistenza domiciliare programmata consiste nell’erogazione di prestazioni sanitarie mediche, infermieristiche e/o riabilitative, occasionali o a ciclo programmato limitate all’episodio di malattia in atto.

Tale tipologia di assistenza, la cui durata è limitata nel tempo, è attivata e gestita dal medico di medicina generale, dal pediatra di libera scelta o dai servizi distrettuali della ASL ed è generalmente erogata a quelle persone che sono nell’ impossibilità di raggiungere lo studio del medico o i servizi della ASL perché non deambulanti, o con gravi limitazioni funzionali o non trasportabili con mezzi comuni.

Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)

L’assistenza domiciliare integrata consiste in un insieme integrato di trattamenti sanitari e sociosanitari, erogati a casa della persona non autosufficiente. Infatti l’ADI assicura l'erogazione coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie (medica, infermieristica, riabilitativa) e socio-assistenziali (cura della persona, fornitura dei pasti, cure domestiche) al domicilio, da parte di diverse figure professionali fra loro funzionalmente coordinate nell’ambito del Distretto come previsto sia dalla normativa nazionale, inclusi gli  Accordi Collettivi Nazionali per  la  Medicina  Generale,  che  negli  ultimi  dieci  anni ha dato forte impulso alle cure a domicilio, sia dagli atti approvati dalle Regioni in materia di assistenza sociosanitaria.

Le patologie che consentono l’avvio dell’ADI sono quelle per le quali l’intervento domiciliare si presenta alternativo al ricovero ospedaliero e, salva diversa determinazione concordata tra il medico responsabile dell'attività sanitaria a livello distrettuale e il Medico di Medicina Generale in relazione alla situazione socio-ambientale e al quadro clinico, le ipotesi di attivazione dell'intervento si riferiscono a:

  • malati terminali;
  • malattie progressivamente invalidanti e che necessitano di interventi complessi;
  • incidenti vascolari acuti;
  • gravi fratture in anziani;
  • forme psicotiche acute gravi;
  • riabilitazione di vasculopatici;
  • riabilitazione in neurolesi;
  • malattie acute temporaneamente invalidanti nell'anziano (forme respiratorie e altro);
  • dimissioni protette da strutture ospedaliere.

A seguito della segnalazione ricevuta, il medico del Distretto  prende contatto con il Medico di Medicina Generale e/o il Pediatra di Libera Scelta ed attiva, dopo aver recepito il consenso del malato e dei suoi familiari, le procedure per l’erogazione del servizio integrato

In relazione al bisogno clinico, funzionale e sociale del paziente si possono individuare interventi di assistenza domiciliare integrata con livelli crescenti di intensità e complessità assistenziale che generalmente, generalmente distinti in:

  • cure domiciliari integrate (ADI) di 1° e 2° livello, costituite da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico e riabilitativo, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica e fornitura di preparati per nutrizione artificiale a favore di persone con patologie o condizioni funzionali che richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati articolati sino a 5 giorni ( 1° livello) o su 6 giorni ( 2° livello) in relazione alla criticità e complessità del caso;
  • cure domiciliari integrate ad elevata intensità (3° livello), costituite da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico e riabilitativo, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica e fornitura di preparati per nutrizione artificiale a favore di persone con patologie che, presentando elevato livello di complessità, instabilità clinica e sintomi di difficile controllo, richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati articolati sui 7 giorni anche per la necessità di fornire supporto alla famiglia.

Le cure domiciliare integrate sono coadiuvate da prestazioni di aiuto personale e assistenza tutelare alla persona generalmente erogate dai servizi sociali del comune di residenza dell’assistito.

A prescindere dalle forme dell’Adi, la responsabilità assistenziale è del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta che ha in carico il paziente. Mentre l’équipe multidisciplinare, che ha sede organizzativa nel Distretto sanitario di residenza del paziente, è costituita, a seconda dei casi, da un infermiere professionale, fisioterapista, un assistente sociale, un operatore socio-assistenziale e gli specifici medici specialisti necessari alla patologia del paziente.

Ospedalizzazione domiciliare

È un servizio gestito direttamente dalla struttura ospedaliera con proprio personale ed è destinato a malati affetti da patologie croniche evolutive o in fase di riacutizzazione che richiedono un’assistenza medica e infermieristica 24 ore su 24 e l’assegnazione di attrezzature (piantane per fleboclisi, erogatori di ossigeno, eccetera) o ausili per la deambulazione e le funzioni fisiologiche. Durante l’ospedalizzazione domiciliare, la cartella clinica del paziente rimane aperta.

Il servizio previsto ha una durata media di 60 giorni con presenza giornaliera di due ore di un infermiere professionale, la visita quotidiana del medico di famiglia o del medico ospedaliero e un collegamento permanente con il reparto ospedaliero di riferimento. Con la stabilizzazione delle condizioni del paziente, il servizio può essere sostituito da un programma di Assistenza domiciliare integrata (Adi).

Come si accede al servizio

Segnalazione-Accettazione: la segnalazione al distretto del problema assistenziale può avvenire da parte del medico di medicina generale, medico ospedaliero, diretto interessato, dei servizi sociali del comune, familiari o supporti informali, come i volontari. appositamente dedicati alle segnalazioni dei casi.

A livello distrettuale vengono raccolte ed analizzate le richieste ed eventualmente integrate (con segnalazione al MMG se la richiesta proviene da altra fonte), viene poi effettuata l’accettazione delle domande e, se il caso è complesso, si attiva la Unità di Valutazione Multidisciplinare (U.V.M.) In alcune regioni questa attività di segnalazione- accettazione viene realizzata da appositi servizi (punto unico di accesso, porta unica di accesso, sportello unitario…), ubicati a livello di ASL o di Comune.

Valutazione multidimensionale del bisogno: la UVM, la cui composizione varia in relazione al bisogno, effettua la valutazione del bisogno sociosanitario attraverso l’utilizzo di appositi strumenti l’individuazione; l’attività può essere effettuata con visita domiciliare o in ospedale. Il primo output del processo è l’ammissione o meno al servizio.

Presa in carico e definizione del piano assistenziale: l’UVM definisce gli obiettivi di cura e predispone il piano individuale di assistenza (PAI) orientato per problemi assistenziali. Individua, in genere tra gli stessi componenti dell’équipe, il responsabile del caso (case manager), che, in stretta collaborazione con il MMG, coordina gli interventi e verifica l’andamento del piano assistenziale.

Svolgimento delle attività e rivalutazione: Al domicilio dell’utente viene compilata una apposita documentazione, la “cartella assistenza domiciliare”, che costituisce uno strumento importante di comunicazione tra gli attori “curanti”, con i dati anagrafici e i dati sanitari compilati dai professionisti nei diversi accessi.

Dimissione: la conclusione del servizio può avvenire per raggiungimento dell’obiettivo prefissato nel Piano assistenziale; per peggioramento delle condizioni cliniche con ricovero ospedaliero; per l’inserimento in altro programma assistenziale (ad esempio controllo ambulatoriale o servizio semiresidenziale o residenziale); per decesso del paziente.

Nel caso dei malati terminali il servizio viene predisposto dalla struttura ospedaliera di ricovero del paziente e viene erogato dalle Unità di cure palliative domiciliari, nell’ambito della Rete locale delle cure palliative che fa capo all’Azienda sanitaria.

Se il servizio richiesto si basa su semplici prestazioni che possono essere erogate direttamente dallo stesso medico curante o con l’ausilio periodico di un infermiere, il servizio in genere viene attivato quasi subito.

Nel caso in cui il medico curante richieda un servizio complesso con la presenza di una équipe multiprofessionale, la segnalazione viene esaminata dall’ufficio competente dell’assistenza domiciliare che stabilisce la reale complessità del paziente e i servizi necessari.

Costo dei servizi

Le prestazioni sanitarie erogate a domicilio del paziente sono interamente a carico del servizio sanitario nazionale, salvo le specifiche sopra richiamate. Le prestazioni di aiuto infermieristico e di assistenza tutelare sono a carico del servizio sanitario nazionale per una quota pari al 50%, mentre il restante 50% è a carico del Comune o dell’utente in base ai parametri stabiliti dall’ente locale.

La Legge 833/78, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, ispirandosi ai principi dell’OMS secondo i quali “L’assistenza sanitaria di base rappresenta il primo livello di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitario in un quadro di effettiva partecipazione”, ha garantito, da un lato, l’unitarietà della gestione e del governo dei servizi sanitari (Unità Sanitaria Locale) e dall’altro ha promosso la strutturazione di una rete di servizi il più vicino possibile al luogo di vita delle persone  attraverso la “medicina primaria” diffusa sul territorio e organizzata in modo da essere legata alla comunità locale. La stessa legge ha conseguentemente proposto un modello di assistenza primaria fondato sul Medico e Pediatra di famiglia, convenzionati con il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e scelti liberamente dal cittadino.

Il Progetto Obiettivo “Tutela della Salute degli Anziani 1994-1996” indicava l’attivazione dei servizi di assistenza domiciliare integrata (ADI) come obiettivo prioritario ed ipotizzava lo sviluppo di servizi di ospedalizzazione domiciliare (OD) a più elevato contenuto sanitario con l’obiettivo di trattare a domicilio una percentuale di pazienti su tutti i ricoveri ospedalieri.

Il Decreto Legislativo n. 229/99 recante “Norme per la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale” e i precedenti Dlgs.502/92 recante“ Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421” e il Dlgs. n.517/99, indica l’assistenza Domiciliare Integrata (ADI) tra le funzioni e le risorse garantite dai distretti sociosanitari la cui organizzazione è disciplinata dalle regioni.

La Legge 328 dell’8 novembre 2000 “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali” prevede che il Fondo nazionale per le politiche sociali determini ogni anno una quota economica esplicitamente destinata al sostegno domiciliare di persone anziane non autosufficienti, con particolare riferimento a «progetti integrati tra assistenza e sanità, realizzati in rete con azioni e programmi coordinati tra soggetti pubblici e privati, volti a sostenere e a favorire l’autonomia delle persone anziane e la loro permanenza nell’ambiente familiare».

Il DPCM 14 Febbraio 2001 – Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie Stabilisce che le cure domiciliari come modalità di risposta ai bisogni delle persone in condizione di non autosufficienza si avvalgono  anche di prestazioni di assistenza sociale e del supporto familiare ovvero il bisogno clinico viene valutato anche sotto il profilo funzionale e sociale tramite idonei strumenti atti a consentire una diagnosi multidimensionale e la presa in carico della persona con definizione di un completo programma assistenziale di carattere socio-sanitario. Le Regioni nell’ambito della programmazione degli interventi socio-sanitari determinano gli obiettivi, le funzioni, i criteri di erogazione nonché i criteri di finanziamento avvalendosi del concerto della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale secondo quanto previsto dal D.lgs 502/92

Il DPCM 29 novembre 2001 – Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza inserisce le Cure domiciliari nell’ambito dell’assistenza distrettuale da attuarsi secondo le seguenti tipologie di attività:

  • assistenza programmata a domicilio (assistenza domiciliare integrata, assistenza programmata domiciliare comprese le varie forme di assistenza infermieristica territoriale);
  • attivita’ sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase terminale (domiciliare);
  • attivita’ sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con infezione da hiv (domiciliare)

I successivi Piani Sanitari Nazionali (PPSSNN) ribadiscono che l’assistenza territoriale domiciliare, l’ospedalizzazione domiciliare e l’assistenza domiciliare programmata e integrata della rete dei Medici di Medicina Generale (MMG) rientrano nei Livelli essenziali e uniformi di assistenza, da garantire in uguale misura e intensità su tutto il territorio nazionale e confermano che deve essere il Distretto a coordinare tutte le attività extraospedaliere di assistenza sanitaria di base e specialistiche (erogate con modalità sia residenziali sia intermedie, ambulatoriali e domiciliari) oltre alle attività di assistenza sanitaria a rilevanza sociale e a quelle a elevata integrazione sociosanitaria. Viene anche dichiarato che «l’uso appropriato delle risorse disponibili rende imprescindibile privilegiare forme di cura domiciliari» e che «la casa è il miglior luogo di prevenzione, cura e riabilitazione». Inoltre riguardo l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), viene affermata l’esigenza di definire tipologie differenziate di risposta in ragione della prevalenza dei bisogni sanitari e sociali e della loro intensità.

 

Gli Accordi collettivi Nazionali della Medicina Generale e della Pediatria di libera Scelta del 2005 e del 2009 individuano tre forme di assistenza domiciliare:

  1. assistenza domiciliare integrata (ADI);
  2. assistenza domiciliare programmata nei confronti dei pazienti non ambulabili (ADP);
  3. assistenza domiciliare nei confronti di pazienti ospiti in residenze protette e collettività (ADR)

Le informazioni pubblicate in "La nostra salute" non sostituiscono in alcun modo i consigli, il parere, la visita, la prescrizione del medico.

Data di pubblicazione: 18 ottobre 2013, ultimo aggiornamento 18 ottobre 2013