I disturbi della nutrizione e dell'alimentazione sono patologie complesse che portano la persona ad avere un rapporto distorto con cibo, peso e immagine corporea


foto di donna davanti a un piatto di pasta

I Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione (DNA) sono patologie complesse caratterizzate da un disfunzionale comportamento alimentare, un'eccessiva preoccupazione per il peso con alterata percezione dell’immagine corporea. Tali aspetti inoltre sono spesso correlati e bassi livelli di autostima.
I DNA possono presentarsi in associazione ad altri disturbi psichici come ad esempio disturbi d’ansia e disturbi dell’umore. Lo stato di salute fisica è quasi sempre compromesso a causa delle alterate condotte alimentari (per esempio restrizione alimentare, eccessivo consumo di cibo con perdita di controllo, condotte di eliminazione e/o compensatorie) che portano ad alterazione dello stato nutrizionale.

Il basso peso, quindi, come spesso erroneamente si ritiene, non è un marcatore unico e specifico per i DNA, in quanto anche condizioni di normopeso e sovrappeso, fino all’obesità, possono essere associate alla presenza di DNA.

I DNA, se non trattati in tempi e con metodi adeguati, possono diventare una condizione permanente e compromettere seriamente la salute di tutti gli organi e apparati del corpo (cardiovascolare, gastrointestinale, endocrino, ematologico, scheletrico, sistema nervoso centrale, dermatologico ecc.) e, nei casi gravi, portare alla morte. All’anoressia nervosa è collegata una mortalità 5-10 volte maggiore di quella di persone sane della stessa età e sesso.

Attualmente questi disturbi rappresentano un importante problema di salute pubblica, visto che per l’anoressia e per la bulimia, negli ultimi decenni, c’è stato un progressivo abbassamento dell’età di insorgenza, tanto che sono sempre più frequenti diagnosi in età preadolescenziale e nell’infanzia.
L’insorgenza precoce, interferendo con un sano processo evolutivo sia biologico che psicologico, si associa a conseguenze molto più gravi sul corpo e sulla mente. Un esordio precoce può infatti comportare un rischio maggiore di danni permanenti secondari alla malnutrizione, soprattutto a carico dei tessuti che non hanno ancora raggiunto una piena maturazione, come le ossa e il sistema nervoso centrale.

Data la loro complessità, l’intervento precoce riveste un’importanza particolare; è essenziale una grande collaborazione tra figure professionali con differenti specializzazioni (medici specialisti in psichiatria, in pediatria, in  scienza dell’alimentazione e in medicina interna, dietisti, psicologi e psicoterapeuti), ai fini di una diagnosi precoce, di una tempestiva presa in carico all’interno di un percorso multidisciplinare e di un miglioramento dell’evoluzione a lungo termine.

Con la Direttiva del Presidente del Consiglio dei ministri 8 maggio 2018 è stata indetta la "Giornata nazionale del fiocchetto lilla dedicata ai disturbi del comportamento alimentare". La Giornata si celebra il 15 marzo di ogni anno.

Per approfondire:

Una revisione sistematica della letteratura sulla prevalenza dei DNA nel sesso femminile, dopo l’introduzione del DSM-5 (Dahlgren et al., 2017), ha analizzato 19 studi condotti in 10 Paesi (Finlandia, Inghilterra, Olanda, Portogallo, Svizzera, Australia, USA, Germania, Canada e Svezia).
Lo studio ha dimostrato che la transizione dal DSM 4 al DSM 5 ha comportato un aumento della prevalenza dell’Anoressia Nervosa (AN) e della Bulimia Nervosa (BN), ma con valori molto variabili da Paese e Paese, soprattutto in relazione al disegno dello studio, ai criteri di valutazione ed alle caratteristiche.

Il DSM 5 riporta, per giovani di sesso femminile una prevalenza a 12 mesi per l’AN di 0.4% specificando che i dati sono meno chiari per il sesso maschile dove sicuramente la patologia è meno frequente, con un rapporto approssimativo di 10:1 fra femmine e maschi.
Per la BN il DSM 5vriporta, per le giovani di sesso femminile, una prevalenza a 12 mesi da 1 a 1.5%.  Il dato è meno conosciuto per il sesso maschile, dove comunque la patologia è meno frequente con un rapporto di 10:1 fra femmine e maschi.
I dati epidemiologici per l’AN e la BN evidenziano che negli adolescenti e nei giovani adulti dei Paesi occidentali i DNA sono uno dei problemi di salute più comune, con uno dei più alti tassi di mortalità fra le malattie psichiatriche (Resmark et. al, 2019; Smink et. al, 2012).

Situazione epidemiologica in Italia

La situazione epidemiologica nazionale conferma che sia l'Anoressia Nervosa che la Bulimia Nervosa sono un problema di salute pubblica di notevole interesse (Donini et al., 2017). I ricercatori nel Manuale per la Cura e la Prevenzione dei Disturbi dell’Alimentazione e delle Obesità evidenziano come la caratteristica clinica propria dei DNA (con la presenza di forme subdole) impedisce di avere certezza sulla loro prevalenza ed incidenza.
Bevere e colleghi (Bevere al., 2013), con un lavoro di revisione della letteratura scientifica in ambito epidemiologico, evidenziano che l’incidenza (numero di nuovi casi di malattia, in una popolazione, in un determinato periodo di tempo) dell’AN è stimata per il sesso femminile in almeno 8 nuovi casi per 100.000 persone in un anno, e fra lo 0.02 e 1.4 nuovi casi nel sesso maschile.
L’incidenza della BN è stimata in almeno 12 nuovi casi per 100.000 persone, in un anno per il genere femminile e di circa 0.8 nuovi casi per 100.000 persone, in un anno per il genere maschile.
Altro dato rilevante è quello della prevalenza lifetime (ossia la percentuale di una popolazione che sviluppa una determinata malattia nel corso della sua vita): nella popolazione con età superiore ai 18 anni sono stati stimati tassi di prevalenza lifetime dello 0.9% per l’AN e dell’1.5% per la BN, nelle donne, con tassi negli uomini rispettivamente dello 0.3% e 0.5%. Se si valuta invece la popolazione femminile fra i 18 ed i 24 anni i tassi sono più elevati con valori di 2% per anoressia e 4.5% per la bulimia.
I ricercatori nel documento “Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione” (Bevere et al, 2013), discutendo i dati epidemiologici, evidenziano come ci sia necessità di ulteriori studi di prevalenza ed incidenza sui disturbi dell’alimentazione, su ampi campioni di popolazione e sottolineano che questo aspetto era stato discusso durante la Consensus Conference nazionale italiana sui Disturbi del comportamento alimentare negli adolescenti e nei giovani adulti, di Roma. Vedi Rapporti ISTISAN 13/6

In Italia, sia per l’anoressia, sia per la bulimia nervosa la fascia di età per l’esordio è 15 – 19 anni, con una tendenza negli ultimi anni ad un esordio sempre più. Questo aspetto è di notevole interesse per il campo della psicopatologia, con notevoli e indubbie connessioni fra psicologia clinica e psicologia dinamica e dello sviluppo, e fa sì che debbano considerarsi, con attenzione, i fattori di rischio socio-culturali di esposizione della popolazione giovanile, adolescenziale e preadolescenziale nel nostro contesto nazionale.
L’esordio precoce rappresenta infatti un problema di primaria importanza poichè la malnutrizione può comportare danni permanenti in quegli organi e tessuti che non hanno ancora completato il loro sviluppo. Per questo i clinici hanno sottolineato, in questi ultimi anni, l’utilità di interventi precoci e della continuità della cura in questa fase cruciale per lo sviluppo della persona. (Ruocco et al 2017, Donini et al 2017).

L’importanza di interventi precoci è riferita anche nelle Linee Guida NICE 2017, che evidenziano la necessità di considerare la patologia nel suo complesso, per un approccio multidisciplinare e che possa comprendere anche le co-morbilità e le eventuali dipendenze patologiche associate.

Non sono stati identificati, ad oggi, fattori di rischio unici e specifici direttamente collegati allo sviluppo di un DNA con un rapporto causa /effetto; piuttosto si può parlare di un insieme di fattori predisponenti e predittori, genetici, biologici, familiari e psicosociali che intervengono nello sviluppo del disturbo.

Il documento di consenso sui disturbi del comportamento alimentare redatto dell'Istituto superiore di sanità in collaborazione con la AUSL Umbria 2 riconosce come condizioni predisponenti:

  • la familiarità per disturbi del comportamento alimentare, depressione, abuso di sostanze
  • possibili eventi avversi/traumatici, malattie croniche dell'infanzia e difficoltà alimentari precoci
  • l'appartenenza a gruppi sociali nei quali è maggiore la pressione socio-culturale verso la magrezza (modelle, ginnaste, danzatrici, ecc)
  • la percezione e interiorizzazione dell'ideale di magrezza
  • l'insoddisfazione dell'immagine corporea
  • la scarsa autostima e perfezionismo
  • stati emotivi negativi.

Sono inoltre stati identificati dalla ricerca come fattori associati allo sviluppo dei DNA i comportamenti dietetici persistenti, il sovrappeso /obesità in infanzia e adolescenza, critiche e vissuti di stigma al riguardo del peso e del corpo.

Un quarto dei pazienti adulti con DNA sviluppa una forma "cronica e duratura" e un terzo continua a presentare sintomi residuali a lungo termine, come riportato da Remar e colleghi, che hanno recentemente svolto una revisione delle Linee Guida “evidence-based” (Resmark, 2019).
Molti pazienti, adulti e adolescenti, presentano co-morbilità come depressione, ansia, disturbi ossessivo-compulsivi.

L’outcome a lungo termine, per adolescenti con Anoressia Nervosa (AN), è meno favorevole rispetto alle forme dell’adulto, come evidenziato in uno studio longitudinale di 18 anni negli adolescenti da Wentz e colleghi (Wentz, 2009), soprattutto in relazione all’effetto negativo del digiuno sulla densità ossea, la maturazione cerebrale e la crescita in generale.

Nelle “Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione, gli autori prendendo in considerazione l’AN e la BN evidenziano come molti sintomi siano da considerare la conseguenza della malnutrizione e non direttamente correlati alla psicopatologia. Proprio per questo solo dopo la normalizzazione del peso corporeo si può fare correttamente una valutazione clinica attendibile della personalità e del funzionamento psicosociale.

Fra l’altro alcuni dei sintomi caratteristici della malnutrizione possono avere un ruolo chiave nel mantenimento della psicopatologia dei DNA perché sono spesso interpretati dai pazienti stessi come minaccia o fallimento (vedi senso di fame o pienezza).
I principali sintomi da malnutrizione possono essere suddivisi in effetti psicologici, psicosociali e fisici.

Effetti psicologici

  • Modificazione del modo di pensare
  • Preoccupazioni nei confronti del cibo e dell’alimentazione
  • Danneggiamento della concentrazione
  • Pensiero inflessibile
  • Difficoltà nel prendere decisioni
  • Procrastinazioni
  • Modificazioni emotive (sbalzi del tono dell’umore, depressione, irritabilità)
  • Aumento dell’ossessività (necessità di prevedibilità, di seguire una routine e di tenere le cose in ordine e di accumulare le cose)
  • Rituali alimentari (tagliare il cibo in piccoli pezzi o in forme geometriche, mangiare lentamente)

Effetti psicosociali

  • Perdita di interessi
  • Perdita del desiderio sessuale
  • Isolamento sociale

Effetti fisici

  • Modificazioni nella struttura e nella funzione del cervello
  • Perdita di massa ossea
  • Sentire freddo
  • Disturbi del sonno
  • Debolezza muscolare
  • Sensazione di pienezza
  • Danneggiamento della fertilità
  • Diminuzione del metabolismo basale.

A maggio 2013 l’American Psychiatric Association (APA) ha pubblicato la quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), per la descrizione dei sintomi e dei comportamenti delle persone che soffrono di disturbi della nutrizione e dell’alimentazione nel corso della loro vita.
Nelle Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione, gli autori evidenziano che la revisione dei criteri diagnostici pubblicata nel DSM-5 si è proposta l’obiettivo di definire una maggiore continuità diagnostica fra adolescenza ed età adulta, adattando i criteri alla possibilità di formulare la diagnosi anche in età infantile e adolescenziale.

Il DSM-5 raggruppa in una categoria diagnostica unica, chiamata “disturbi della nutrizione e dell’alimentazione”, i disturbi della nutrizione caratteristici dell’infanzia e i disturbi dell’alimentazione, con l’inclusione di nuove categorie diagnostiche e modifica di alcuni criteri diagnostici. Il DSM-IV non forniva una definizione di disturbo dell’alimentazione e questo, negli anni passati, ha provocato molti problemi nello stabilire il confine diagnostico dei disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati che non avevano criteri diagnostici positivi come l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa. Il DSM-5 fornisce la seguente definizione dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione: “I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione o di comportamenti collegati con l’alimentazione che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale”.

Categorie diagnostiche del DSM-5

  1. Pica
  2. Disturbo di ruminazione
  3. Disturbo da evitamento/restrizione dell’assunzione di cibo
  4. Anoressia nervosa
  5. Bulimia nervosa
  6. Disturbo da alimentazione incontrollata
  7. Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con specificazione
  8. Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione senza specificazione

Anoressia nervosa

Il DSM-5 ha introdotto due cambiamenti importanti nei criteri diagnostici dell’anoressia nervosa:

  • abolizione del criterio amenorrea previsto dal DSM-IV perché non può essere applicato ai maschi, alle donne in menopausa, premenarcali e in quelli che assumono estroprogestinici e per il fatto che alcune persone nonostante abbiano tutti gli altri segni dell’anoressia nervosa continuano a mestruare
  • criterio A, sul peso, che il DSM-IV richiedeva “inferiore all’85%”, rispetto a quanto previsto (in pratica un Indice di Massa Corporea IMC* < 17,5) oppure l’incapacità di raggiungere il peso previsto durante la crescita, mentre il DSM-5 richiede un peso significativamente basso inferiore al minimo normale (cioè IMC <18,5) o, per i bambini e gli adolescenti, inferiore a quello minimo atteso (cioè < 5° percentile).

Inoltre è stata eliminata la frase “rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o uguale al peso minimo normale per l’età e la statura” perché richiedeva l’intenzione del paziente e la difficoltà di valutarla oggettivamente.

Nel criterio C è stata aggiunta la frase “comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche in presenza di un peso significativamente basso”. Infine, sono stati introdotti dei criteri per valutare il livello di gravità attuale sulla base dell’IMC.
L'Indice di Massa Corporea (IMC, kg/m2) si calcola: dividendo il peso, espresso in kg per il quadrato dell'altezza, espressa in metri, come indice indiretto di adiposità.

Anoressia nervosa e criteri diagnostici DSM-5

  1. Restrizione dell’assunzione calorica in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo atteso.
  2. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso.
  3. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.

Tipo con restrizioni: durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (per es., vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.

Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

In remissione parziale: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per l’anoressia nervosa, il Criterio A (basso peso corporeo) non è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo, ma sia il Criterio B (intensa paura di aumentare di peso o diventare grassi o comportamenti che interferiscono con l’aumento di peso) sia il Criterio C (alterazioni della percezione di sé relativa al peso e alla forma del corpo) sono ancora soddisfatti.

In remissione completa: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per l’anoressia nervosa, non è stato soddisfatto nessuno dei criteri per un consistente periodo di tempo.

Livello di gravità attuale

Lieve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderato: IMC 16-16,99 kg/m2
Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
Estremo: IMC < 15 kg/m2

Bulimia nervosa

Il DSM-5 ha mantenuto gli stessi criteri diagnostici del DSM-IV con l’eccezione del criterio C (frequenza e durata delle abbuffate). Nel DSM-5 infatti è richiesto che le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verifichino entrambe, in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi (mentre nel DSM-IV si dovevano verificare almeno due volte la settimana per tre mesi). Inoltre, come per l’anoressia nervosa sono stati introdotti dei criteri per valutare il livello di gravità attuale sulla base del numero di episodi di condotte compensatorie per settimana. Infine, sono stati eliminati i due sottotipi (con e senza condotte di eliminazione) previsti dal DSM-IV.

Bulimia nervosa e criteri diagnostici DSM-5

  • Episodi ricorrenti di abbuffata.
    Un episodio di abbuffata è caratterizzato da i seguenti due aspetti:
    ​mangiare in un determinato periodo di tempo (per es., un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili
    sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa o quanto si sta mangiando).
  • Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva.
  • Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
  • I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo.
  • L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.

In remissione parziale: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per la bulimia nervosa, alcuni, ma non tutti, i criteri sono stati soddisfatti per un consistente periodo di tempo.

In remissione completa: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per la bulimia nervosa, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.

Livello di gravità attuale

Lieve: in media 1-3 episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana.
Moderato: in media 4-7 episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana.
Grave: in media 8-13 episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana.
Estremo: in media 14 o più episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana.


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Data di pubblicazione: 5 febbraio 2013, ultimo aggiornamento 9 ottobre 2020