Il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG)

Il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) è lo strumento che consente, con le numerose informazioni ad oggi disponibili sul Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), di misurare secondo le dimensioni dell'equità, dell'efficacia, e della appropriatezza che tutti i cittadini italiani ricevano le cure e le prestazioni rientranti nei Livelli essenziali di assistenza (LEA). Esso rappresenta una svolta significativa nelle metodologie di monitoraggio dei LEA, e aggiorna il Sistema di Garanzia introdotto nel 2000.

Il DM 12 marzo 2019 "Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria" è stato pubblicato in G.U. il 14 giugno 2019 ed è operativo a partire dal 1 gennaio 2020.

Gli indicatori individuati sono 88:

  • 16 per la prevenzione collettiva e sanità pubblica;
  • 33 per l’assistenza distrettuale;
  • 24 per l’assistenza ospedaliera;
  • 4 indicatori di contesto per la stima del bisogno sanitario;
  • 1 indicatore di equità sociale;
  • 10 indicatori per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA).

Le specifiche tecniche degli indicatori sono illustrate nella circolare applicativa (DM 12 marzo 2019, art. 3, comma 1) del 27 ottobre 2020, che contiene le schede tecniche degli indicatori NSG (prevenzione, distrettuale, ospedaliera, contesto ed equità) e la metodologia per il calcolo degli indicatori NSG-PDTA.

Il NSG è stato realizzato in piena collaborazione con i referenti istituzionali e tecnici delle Regioni e con esperti epidemiologi e statistici provenienti dal mondo universitario e della ricerca. Ogni passaggio, dall’elenco degli indicatori, riportato nell’allegato 1 al DM12 marzo 2019, sino al modello di lettura della variabilità regionale (allegato 2 al DM12 marzo 2019) è stato condiviso.

In particolare, si evidenziano alcuni aspetti che rendono il Nuovo Sistema di Garanzia innovativo e rilevante:

  • le finalità del sistema: trattasi di un sistema descrittivo, di valutazione, di monitoraggio e di verifica dell’attività sanitaria erogata in tutte le Regioni
  • le modalità d’integrazione con il sistema di verifica degli adempimenti cui sono tenute le regioni per accedere alla quota integrativa prevista dall’art. 2, comma 68, della Legge n. 191/2009, ai sensi dell’art. 15, comma 24, del D.L. n. 95/2012 (convertito, con modificazioni, in Legge n. 135/2012)
  • lo schema concettuale alla base del sistema degli indicatori: l’articolazione del sistema di indicatori, che associa a ciascun LEA gli attributi rilevanti dei processi di erogazione delle prestazioni, quali efficienza e appropriatezza organizzativa, efficacia e appropriatezza clinica, sicurezza delle cure.

La sperimentazione

Nell’ambito del Comitato LEA è stato istituito un tavolo tecnico con l’obiettivo di sperimentare la metodologia di monitoraggio dei Livelli essenziali di assistenza prevista dal decreto sul NSG.

Nello specifico, il sottogruppo ha provveduto alla sperimentazione della metodologia di monitoraggio dei LEA prevista dal NSG sul sottoinsieme di indicatori valutativo che sostituirà la Griglia LEA a partire dall’anno di valutazione 2020.

Il sottoinsieme su cui si basa la sperimentazione è formato da 22 indicatori e viene definito “CORE” (i restanti 66 indicatori vengono definiti “NO CORE”, all’interno dei quali si trovano 10 indicatori dedicati ai PDTA).

Per ciascun indicatore CORE è definita una funzione di valorizzazione che, dato il valore dell’indicatore, calcoli un punteggio su una scala da 0 a 100, con il punteggio 60 corrispondente al valore soglia dell’indicatore. La funzione di valorizzazione è elaborata per ciascun indicatore per esaltare o penalizzare alcuni intervalli di valori assunti dall’indicatore e per definire una zona di valori obiettivo a cui attribuire il punteggio massimo. In ogni caso, il fine principale dell’utilizzo delle funzioni di valorizzazione è quello di rendere confrontabili i punteggi di tutti gli indicatori, essendo tutti compresi nello stesso intervallo 0-100 e con punteggio 60 corrispondente alla soglia di sufficienza.

I criteri di penalità/premialità sono individuati attraverso lo studio della variabilità temporale e territoriale degli indicatori.

Il punteggio complessivo dell’area di assistenza è determinato dalla media pesata dei punteggi degli indicatori CORE dell’area stessa, comprensivi di tutti i premi/penalità, ed è espresso in un punteggio compreso tra 0 e 100.

Affinché la Regione sia adempiente il punteggio di ciascuna area di assistenza dovrà collocarsi nell’intervallo di 60-100. Un punteggio inferiore a 60, anche in una sola area, darà un esito negativo nella valutazione.

Sulla base degli esiti della sperimentazione si possono distinguere le Regioni che garantiscono i LEA da quelle che non li garantiscono.

Nella tabella 1 che segue vengono riassunti i risultati della sperimentazione 2018 del monitoraggio dei LEA attraverso gli indicatori CORE.


Tabella 1 - I risultati della sperimentazione, per l'anno 2018, del monitoraggio dei LEA attraverso il CORE-NSG. Punteggio complessivo, per area di assistenza


Regione Area Prevenzione Area Distrettuale Area Ospedaliera
Piemonte 93,04 88,31 85,59
Valle d'Aosta 72,30 36,70 71,54
Lombardia 89,94 83,44 79,93
P.A. di Bolzano 51,86 40,60 71,38
P.A. di Trento 93,02 72,90 94,18
Veneto 91,72 94,65 85,93
Friuli Venezia Giulia 73,20 76,42 82,94
Liguria 83,50 86,84 75,84
Emilia Romagna 93,26 94,32 90,70
Toscana 88,48 89,79 90,91
Umbria 93,92 67,48 87,33
Marche 82,03 76,70 77,04
Lazio 84,99 62,40 73,25
Abruzzo 86,24 74,05 68,54
Molise 79,55 44,49 44,74
Campania 74,67 64,30 58,07
Puglia 79,39 70,57 72,14
Basilicata 84,16 45,09 75,83
Calabria 64,03 58,44 47,22
Sicila 50,76 75,64 n.c.
Sardegna 75,78 34,50 64,60


Nella tabella, le celle in grigio contengono i punteggi inferiori a 60 (valore soglia). Ricordiamo che un punteggio inferiore a 60, anche in una sola area, comporta un esito negativo nella valutazione.

È inoltre disponibile il confronto con la sperimentazione per gli anni 2016 e 2017 a livello di punteggio complessivo, suddiviso per area di assistenza (prevenzione, distrettuale, ospedaliera).

Nelle pagine “Sperimentazione indicatori CORE e “Sperimentazione indicatori “NO CORE” è possibile trovare il dettaglio dei valori per i rispettivi indicatori a livello regionale.

È in corso la sperimentazione su tutti gli 88 indicatori del Nuovo Sistema di Garanzia per l’anno 2019.


Conclusioni

  • La metodologia di valutazione dei LEA, basata su un sottoinsieme di 22 indicatori del NSG, si dimostra applicabile, discretamente flessibile, specifica e migliorativa rispetto all’attuale Griglia LEA.
  • Consente la valutazione per LEA (prevenzione, distrettuale ed ospedaliera) ed è espressa con un punteggio di intervallo 0-100% e livello di garanzia stabilito al 60%.
  • All’interno di ciascun LEA è individuabile l’indicatore o gli indicatori che producono eventuali criticità, l’andamento nel tempo e se significativa la rilevanza a livello territoriale.
  • Al contrario della Griglia LEA la nuova metodologia non sintetizza in un unico punteggio la valutazione dei tre livelli, ma misura in maniera indipendente la garanzia di ciascuno di essi.

Sperimentazione indicatori NO CORE

Il DM 12 marzo 2019 "Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria" individua 88 indicatori:

  • 16 per la prevenzione collettiva e sanità pubblica;
  • 33 per l’assistenza distrettuale;
  • 24 per l’assistenza ospedaliera;
  • 4 indicatori di contesto per la stima del bisogno sanitario;
  • 1 indicatore di equità sociale;
  • 10 indicatori per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA).

Come descritto nella pagina “Il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG)”, il sottoinsieme su cui si basa la sperimentazione è formato da 22 indicatori e viene definito “CORE”, mentre i restanti 66 indicatori vengono definiti “NO CORE”, all’interno dei quali si trovano 10 indicatori dedicati ai PDTA.

Vedi l’elenco degli indicatori NO CORE.

I risultati della sperimentazione degli indicatori NO CORE

Mentre i risultati della sperimentazione sui 22 indicatori CORE sono disponibili nella pagina “Sperimentazione indicatori CORE”, di seguito è possibile consultare i risultati dei restanti indicatori.

Valori degli indicatori NO CORE, 2014-2018:

immagine di un paziente che stringe la mano a un medico


Sperimentazione indicatori Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali  - PDTA

Tra gli 88 indicatori individuati all’interno del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) per la valutazione dell’assistenza sanitaria (DM 12 marzo 2019), ce ne sono 10 destinati al monitoraggio e alla valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA) per specifiche categorie di bisogni o condizioni di salute.

Il PDTA è una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di ricovero e/o territoriale, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso), a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica situazione patologica o anche l’assistenza sanitaria necessaria in particolari condizioni della vita, come ad esempio la gravidanza e il parto (Piano Nazionale per il Governo delle Liste d’Attesa  2019-2021).

Le prestazioni che costituiscono la suddetta sequenza sono individuate sulla base delle linee guida e delle raccomandazioni specifiche, basate su evidenze scientifiche documentate.

È evidente che la stessa sequenza può essere assicurata da modelli organizzativi diversi in funzione della realtà demografica, sociale e assistenziale in cui devono essere applicati gli interventi; ne deriva che nella valutazione dei PDTA gli indicatori scelti per il monitoraggio e la valutazione a livello nazionale, devono prescindere dal modello organizzativo, misurando gli effetti attesi in termini di tipologia di prestazioni, tempistiche ed esiti clinici. In questo modo è possibile confrontare i valori degli indicatori ottenuti attraverso i modelli organizzativi regionali diversi, fornendo un importante strumento di informazione per individuare le scelte organizzative migliori.

Il PDTA può essere quindi considerato come la contestualizzazione nella pratica clinica e assistenziale relativa a un ambito territoriale ben definito, delle linee guida e delle raccomandazioni basate sulle evidenze scientifiche.

In considerazione della complessità dei sistemi da monitorare e valutare, in quanto relativi non alla singola prestazione ma ad un percorso assistenziale, la Direzione Generale della Programmazione Sanitaria ha istituito uno specifico gruppo di lavoro interdisciplinare, multiprofessionale e interistituzionale, dedicato a sviluppare, sperimentare e aggiornare la metodologia per il monitoraggio e la valutazione dei PDTA.

La metodologia (vedi il “Manuale – parte generale” in formato pdf) fino ad oggi messa a punto, è stata condivisa ottenendo riscontro positivo con, in ordine temporale: l’Expert Group on Health Systems Performance Assessment della Commissione Europea, le Società scientifiche di area medica e gli Ordini professionali sanitari, il Comitato LEA, tutte le 21 Regioni e PA.

Gli indicatori PDTA nel NSG

L’allegato 1 del DM 12 marzo 2019 contiene10 indicatori di processo relativi a 6 PDTA patologia specifici, individuati sulla base dell’impatto delle patologie sulla popolazione e sull’assistenza sanitaria:

  1. Broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO)

PDTA01: Percentuale di pazienti con diagnosi di broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO) che aderiscono al trattamento farmacologico come previsto dal Manuale PDTA del Ministero della Salute.

PDTA02: Percentuale di pazienti con diagnosi di broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO) che sono sottoposti alla visita pneumologica secondo la tempistica prevista dal Manuale PDTA del Ministero della salute.

Per questi indicatori vedi la parte del Manuale che riguarda la “Metodologia per la valutazione PDTA BPCO”.

  1. Scompenso cardiaco

PDTA03(A): Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco che aderiscono al trattamento farmacologico con ACE inibitori o sartani come previsto dal Manuale PDTA del Ministero della salute.

PDTA03(B): Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco che aderiscono al trattamento farmacologico con beta-bloccanti come previsto dal Manuale PDTA del Ministero della salute.

PDTA04: Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco con un adeguato numero di ecocardiogrammi come previste dal Manuale PDTA del Ministero della salute.

Per questi indicatori vedi la parte del Manuale che riguarda la “Metodologia per la valutazione PDTA Scompenso cardiaco.

  1. Diabete

PDTA05: Percentuale di pazienti diabetici che seguono almeno 4 delle seguenti 5 raccomandazioni di controllo di emoglobina glicata, profilo lipidico, microalbuminuria, monitoraggio del filtrato glomerulare o della creatinina o clearence creatinina, fondo oculare, come previste dal Manuale PDTA del Ministero della salute.

Per questo indicatore vedi la parte del Manuale che riguarda la “Metodologia per la valutazione PDTA Diabete.

  1. Tumore della mammella nella donna

PDTA06: Percentuale di pazienti operate per la prima volta per tumore della mammella per le quali i seguenti 4 interventi sono eseguiti secondo la tempestività prevista dal Manuale PDTA del Ministero della salute: primo intervento chirurgico dalla diagnosi, inizio della terapia medica, inizio della radioterapia, follow-up mammografico dopo il primo intervento chirurgico.

Per questo indicatore vedi la parte del Manuale che riguarda la “Metodologia per la valutazione PDTA Tumore della mammella.

  1. Tumore del colon

PDTA07: Percentuale di pazienti per i quali il primo intervento chirurgico dopo diagnosi di tumore del colon è stato eseguito secondo la tempistica prevista dal Manuale PDTA del Ministero della salute.

PDTA08: Percentuale di pazienti operati per la prima volta per tumore del colon sottoposti a follow-up endoscopico secondo la tempistica prevista dal Manuale PDTA del Ministero della salute.

Per questi indicatori vedi la parte del Manuale che riguarda la “Metodologia per la valutazione PDTA Tumore del colon.

  1. Tumore del retto

PDTA09: Percentuale di pazienti per i quali il primo trattamento medico o chirurgico dopo diagnosi di tumore del retto è stato eseguito secondo la tempistica prevista dal Manuale PDTA del Ministero della salute.

PDTA10: Percentuale di pazienti operati per la prima volta per tumore del retto sottoposti a follow-up endoscopico secondo la tempistica prevista dal Manuale PDTA del Ministero della salute.

Per questi indicatori vedi la parte del Manuale che riguarda la “Metodologia per la valutazione PDTA Tumore del retto.

I 10 indicatori riguardano l’aderenza alle terapie farmacologiche e ai controlli periodici dei marcatori di malattia, e alla tempestività degli interventi terapeutici chirurgici e medici.

La validità di questi indicatori di processo nel monitorare e valutare la realtà assistenziale italiana declinata nei diversi modelli organizzativi regionali, è stata verificata analizzando l’associazione degli indicatori con alcuni esiti di salute, quali il ricovero per complicanze e il decesso, e pubblicando i risultati su riviste scientifiche internazionali (vedi gli articoli in formato pdf relativi a: validazione degli indicatori PDTA Diabete e validazione indicatori PDTA Tumore della mammella.

Come è stata condotta la sperimentazione

La sperimentazione è stata effettuata sulla base di tre assunti iniziali:

  1. la fonte dei dati è costituita dagli archivi sanitari elettronici amministrativi attivi in tutte le Regioni e Provincie autonome italiane e che alimentano i flussi informativi nazionali verso il Ministero della salute;
  2. le fonti dei dati sanitari, che hanno come unità di osservazione/rilevazione la singola prestazione (dimissione, visita, prescrizione farmaceutica), possono essere interconnesse in modo da poter seguire il paziente attraverso i diversi accessi alle strutture sanitarie. Nel periodo della sperimentazione, questa interconnessione era possibile in tutte le Regioni italiane, mentre a livello nazionale si stavano attivando e sperimentando le procedure per l’applicazione del Decreto ministeriale per l’interconnessione dei flussi informativi nazionali (DM n. 262 del 7 dicembre 2016);
  3. ciascuna Regione ha calcolato gli indicatori di processo utilizzando la metodologia fornita dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria mediante l’estratto del Manuale operativo; in base alle richieste delle Regioni, sono stati messi a disposizione:
  • una piattaforma informatica predisposta appositamente dal Gruppo di Lavoro, denominata BEAVER (consulta la scheda tecnica e un articolo in inglese pubblicato su “Epidemiology Biostatistics and Public Health”)
  • gli algoritmi per l’applicazione del programma SAS;
  • il supporto tecnico del Gruppo di Lavoro.

I risultati ottenuti sono stati trasmessi alla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, Ufficio 6. Successivamente all’attivazione delle procedure di interconnessione dei flussi nazionali, gli indicatori elaborati a livello regionale saranno confrontati con quelli prodotti a livello nazionale.

I risultati della sperimentazione – anno di valutazione 2017

Il 31 dicembre 2019 si è conclusa la prima sperimentazione in tutte le Regioni e Province Autonome italiane, relativa all’assistenza erogata ai soggetti inclusi nella coorte nell’anno 2015 e quindi relativa ai 12-18 mesi (in funzione dell’indicatore) successivi la data di inclusione; il 2017 è quindi l’anno in cui è stata fatta la valutazione, in analogia alla procedura seguita dal Nuovo Sistema di Garanzia per gli indicatori trasversali.

Di seguito è possibile consultare i risultati ottenuti. Per ciascun PDTA sono disponibili, in un unico file in formato pdf: flow chart, tabella e mappa.

  1. Broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO)
    1. Flow chart, tabella e mappa PDTA BPCO – risultati 2017
  2. Scompenso cardiaco
    1. Flow chart, tabella e mappa PDTA Scompenso cardiaco – risultati 2017
  3. Diabete
    1. Flow chart, tabella e mappa PDTA Diabete – risultati 2017
  4. Tumore della mammella nella donna
    1. Flow chart, tabella e mappa PDTA Tumore mammella – risultati 2017
  5. Tumore del colon
    1. Flow chart, tabella e mappa PDTA Tumore colon – risultati 2017
  6. Tumore del retto
    1. Flow chart, tabella e mappa PDTA Tumore retto – risultati 2017

Commento ai risultati 2017

La metodologia di monitoraggio e valutazione dei PDTA, si dimostra specifica e applicabile nei diversi contesti regionali.
L’aderenza alle linee guida relative alle terapie farmacologiche, ai controlli periodici dei marcatori di malattia e alla tempestività degli interventi terapeutici chirurgici e medici ha un evidente effetto protettivo nei confronti degli esiti negativi di salute (ospedalizzazione per complicanze e decesso).
A tal proposito, vedi gli articoli in formato pdf relativi a: validazione degli indicatori PDTA Diabete e validazione indicatori PDTA Tumore della mammella.
I 10 indicatori di processo individuati consentono di monitorare e valutare il percorso diagnostico terapeutico specifico per ciascuna delle patologie considerate, fornendo informazioni sul funzionamento del sistema di gestione della patologia nel garantire esiti favorevoli.
All’interno di ogni PDTA sono individuabili l’indicatore o gli indicatori di processo che producono eventuali criticità, anche in riferimento alla variabilità dei valori tra regioni diverse.
Il livello osservato degli indicatori di processo risulta poco soddisfacente rispetto all’atteso in base a quanto riportato nelle linee guida, ed eterogeneo tra le Regioni e PA.
I risultati ottenuti evidenziano la necessità di attivare un confronto diretto con i referenti regionali allo scopo di individuare e discutere i potenziali determinanti della limitata aderenza e dell’elevata variabilità tra Regioni e P.A., e di promuovere attività di audit per approfondire particolari aspetti relativi sia alla qualità dei dati che ai sistemi organizzativi di erogazione dell’assistenza.





Data di pubblicazione: 1 agosto 2019 , ultimo aggiornamento 11 novembre 2020



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