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FAQ - Infezioni da Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi

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Le Enterobacteriaceae (enterobatteri) resistenti ai carbapenemi (CRE) sono batteri che possono provocare infezioni gravi nell’uomo a causa degli elevati livelli di resistenza agli antibiotici, in particolare ai carbapenemi, una classe di antibiotici ad ampio spettro d'azione, considerati antibiotici di ultima linea.

Le infezioni da CRE sono infezioni correlate all'assistenza (ICA). Le persone sane di solito non si infettano con i CRE. Solitamente, queste infezioni si verificano in pazienti ricoverati negli ospedali, nelle case di cura e in altre strutture sanitarie. I pazienti più a rischio sono quelli che necessitano di dispositivi ausiliari, come i ventilatori per la respirazione, i cateteri urinari o endovenosi, e i pazienti sottoposti a lunghi cicli di terapia antibiotica. Alcuni CRE sono diventati resistenti alla maggior parte degli antibiotici disponibili, pertanto le infezioni causate da questi batteri sono molto difficili da trattare e possono portare al decesso.

Le infezioni correlate all'assistenza sanitaria sono infezioni acquisite dai pazienti durante la loro permanenza in ospedale o in un altro ambiente sanitario. Sebbene alcune di queste infezioni possano essere trattate facilmente, altre possono influenzare più seriamente la salute di un paziente, aumentando la sua permanenza in ospedale, le cure necessarie e i costi della degenza. Talora possono causare gravi complicanze, con esiti invalidanti fino al decesso.

Le ICA sono raggruppate dall'ECDC in 13 grandi categorie basate sui principali sistemi fisiologici e interventi chirurgici. Queste categorie sono:

  • Infezioni del sangue
  • Infezioni ossee e articolari
  • Infezioni del sistema cardiovascolare
  • Infezioni del sistema nervoso centrale
  • Sepsi clinica
  • Infezioni di occhi, orecchie, naso, gola e bocca
  • Infezioni gastrointestinali
  • Polmonite
  • Infezioni del tratto respiratorio inferiore, diverse dalla polmonite
  • Infezioni del sistema riproduttivo
  • Infezioni della pelle e dei tessuti moll;
  • Infezioni del sito chirurgico
  • Infezioni del tratto urinario.

Le specie di Klebsiella (Klebsiella spp.) e l'Escherichia coli (E. coli) sono esempi di Enterobacteriaceae; fanno parte della normale flora batterica intestinale umana, ma in determinate condizioni possono diventare resistenti agli antibiotici, come i carbapenemici.

La resistenza dei CRE agli antibiotici è mediata da vari meccanismi, tra cui la produzione di enzimi. Per esempio, sono stati isolati ceppi di Klebsiella spp. caratterizzati dalla produzione di carbapenemasi (KPC, Klebsiella pneumoniae carbapenemasi) e/o NDM (Nuova Delhi Metallo-beta-lattamasi), enzimi in grado di idrolizzare i farmaci carbapenemici, rendendoli inefficaci.

Sì. L'enzima NDM rende i batteri molto resistenti a diversi antibiotici, compresa una classe di antibiotici di ultima linea chiamati carbapenemi. Curare i pazienti che presentano infezioni con questo tipo di batteri può essere difficile, poiché le opzioni terapeutiche che rimangono disponibili sono rappresentate da pochi altri antibiotici che spesso sono tossici e non sempre efficaci, e talora possono non esservi alternative terapeutiche.

Nella regione Toscana è in corso un’epidemia di Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi produttrici di NDM (CRE-NDM).

Da novembre 2018 ad agosto 2019 (dati aggiornati al 13 settembre 2019) sono stati individuati e segnalati 708 pazienti colonizzati (sulla base del tampone rettale) e 75 infetti (l’isolamento del batterio è avvenuto da sangue mediante emocoltura, in quanto avevano sviluppato batteriemia). I 75 pazienti con batteriemia si sono verificati in 17 ospedali, così distribuiti tra le Aree Vaste: 3 nella Centro (in 3 presidi), 70 nella Nord-Ovest (in 12 presidi) e 2 nella Sud-Est (in 2 presidi). La fonte dell’infezione è ancora sconosciuta.

Si parla, infatti, di colonizzazione in caso di presenza di un microrganismo in assenza di segni di invasione tissutale e di evidenti sintomi di malattia. Più siti corporei possono essere oggetto di colonizzazione (narici, orofaringe, trachea, ulcere cutanee, retto, urine), con l’esclusione dei siti normalmente sterili (sangue, liquor, liquido pleurico, sinoviale, ecc).

Il paziente colonizzato rappresenta sempre una potenziale fonte di trasmissione; pertanto, in caso di microrganismi pericolosi, è opportuno che venga isolato e gestito con precauzioni da contatto, mentre non è raccomandato il trattamento con antibiotici.

Si definisce, invece, infezione la presenza di coinvolgimento clinico, con segni e sintomi di malattia. Il paziente infetto deve essere gestito con precauzioni da contatto, sottoposto ad isolamento e ad adeguata terapia antibiotica.

La grande maggioranza dei ceppi CRE-NDM isolati nell’attuale epidemia in Toscana appartengono alla specie K. pneumoniae. La presenza del gene per la carbapenemasi NDM è stata confermata dai test molecolari.

Nel resto dell’Italia sono stati segnalati solo 8 casi negli ultimi 12 mesi, da 5 regioni; non vi è, quindi, al momento, nessun allarme a livello nazionale.

Per approfondire vai alla pagina dell'ARS Toscana Diffusione di enterobatteri NDM in Toscana.

Le seguenti azioni sono considerate importanti per prevenire la trasmissione nelle strutture sanitarie:

  • Garantire un'adeguata igiene delle mani. Questo elemento è considerato fondamentale per tutti i buoni programmi di prevenzione e controllo delle infezioni (IPC) e per il controllo della trasmissione di molti patogeni, tra cui i CRE.
  • Implementare le buone precauzioni da contatto. Queste attività costituiscono anche un componente importante delle misure di IPC necessarie per controllare le infezioni correlate all’assistenza (ICA) e altre infezioni. Le precauzioni da contatto comprendono l’isolamento di un paziente infettato/colonizzato in stanza singola o in coorte e personale infermieristico dedicato, l'uso di dispositivi di protezione individuale, inclusi guanti e abiti, la limitazione del trasporto e dei movimenti dei pazienti infettati/colonizzati, l’uso di attrezzature monouso o dedicate e la definizione delle priorità per la pulizia e la disinfezione delle stanze dei pazienti infettati/colonizzati.
  • Effettuare lo screening dei contatti, che consentirà l'identificazione precoce dei portatori e l'attuazione di misure di controllo.

Al fine di prevenire la diffusione di CRE in reparti / unità specifici, è necessario implementare le seguenti misure:

  • Nelle unità/reparti in cui i pazienti sono ad alto rischio di infezione (ad es. Unità di terapia intensiva e unità di onco-ematologia), devono essere presi in considerazione l’isolamento preventivo e la sorveglianza attiva (screening) per CRE con tampone rettale al momento del ricovero, a seconda del rischio di essere portatore di CRE nel tratto digestivo e della prevalenza locale di CRE.
  • La revisione periodica dell'uso appropriato di un dispositivo medico è un'importante misura di prevenzione delle infezioni in contesti ad alto rischio.
  • Dovrebbe essere assicurata la conformità con i protocolli di pulizia ambientale dell'area circostante (definita come "zona paziente") ai pazienti colonizzati o infetti da CRE.

Ulteriori misure di controllo sono riportate nella nota del Ministero d agosto 2018 e nella valutazione rapida del rischio di infezione da Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi elaborata dall'ECDC.

Nella valutazione del rischio svolta dal Centro Europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) viene suggerito quanto segue per i paesi europei e dell’area economica europea (UE/SEE):

  • Gli ospedali devono riportare una storia dettagliata di viaggi e ricoveri per ogni paziente al momento del ricovero e considerare anche l’esecuzione dello screening per la condizione di portatore sano di CRE, incluse le K. pneumoniae produttrici di NDM e/o KPC, almeno per i pazienti che sono stati trasferiti o ricoverati in paesi con elevata prevalenza di questi batteri nei 12 mesi precedenti il ricovero o in pazienti ricoverati in ospedale nel proprio paese nei 12 mesi precedenti il ricovero, in una regione/ospedale con nota prevalenza elevata di CRE. 
  • In caso di trasferimento di pazienti, una buona comunicazione tra strutture è un elemento chiave per garantire misure efficaci per limitare la diffusione dei CRE nell'ospedale ricevente.
  • Inoltre, la raccolta di dati epidemiologici affidabili, la notifica dei casi alle autorità di sanità pubblica e lo scambio di informazioni sono attività importanti per consentire azioni informate e coordinate da parte delle autorità di sanità pubblica in tutta l'UE/SEE.

Le Enterobacteriaceae sono un'ampia famiglia di batteri, che comprende Klebsiella pneumoniae, che causano frequentemente polmonite e infezioni del tratto urinario nei pazienti ospedalizzati e sono spesso resistenti a diversi antibiotici. Infatti, come conseguenza della produzione dell’enzima carbapenemasi, questi batteri non sono più sensibili a una classe di antibiotici di ultima linea, i carbapenemi. Questo significa che l'unica opzione terapeutica utile è rappresentata da altri antibiotici che sono spesso tossici e non sempre efficaci.

I fattori di rischio per l'acquisizione di un'infezione da CPE, oltre alla mobilità del paziente, comprendono la gravità della malattia, una storia di ricovero in ospedale o una degenza in un'unità di terapia intensiva, un precedente uso di antibiotici e l'immunosoppressione.

Se un paziente è infetto da un CPE altamente resistente, ciò significa che pochissimi antibiotici e talvolta nessuno sarà efficace contro questo batterio, riducendo la possibilità di cura. Di conseguenza, il paziente può dover trascorrere più tempo in ospedale, e avere una infezione grave che può portare al decesso.

Come per le CRE, per prevenire la diffusione dei CPE nelle strutture sanitarie, sono necessarie alcune azioni:

  • Garantire un'adeguata igiene delle mani. Questo elemento è considerato fondamentale per tutti i buoni programmi di prevenzione e controllo delle infezioni (IPC) e per il controllo della trasmissione di molti patogeni, tra cui i CRE.
  • Implementare buone precauzioni da contatto.
    Queste azioni comprendono l’isolamento di un paziente infettato/colonizzato in stanza singola o in coorte e personale infermieristico dedicato, l'uso di dispositivi di protezione individuale, inclusi guanti e abiti, la limitazione del trasporto e dei movimenti dei pazienti infettati/colonizzati, l’uso di attrezzature monouso o dedicate e la definizione delle priorità per la pulizia e la disinfezione delle stanze dei pazienti infettati/colonizzati.
  • Effettuare lo screening dei contatti per consentire l'identificazione precoce dei portatori e l'attuazione delle misure di controllo.


Ministero della Salute, Direzione generale della prevenzione sanitaria


Data di ultimo aggiornamento: 13 dicembre 2019


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