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La tubercolosi è una malattia molto seria ma può essere sconfitta con le cure appropriate e la diagnosi precoce


bacillo tubercolare

La tubercolosi (TB) è una malattia infettiva e contagiosa causata da un batterio gram positivo, Mycobacterium tuberculosis, chiamato anche Bacillo di Koch (dal nome del medico tedesco che lo scoprì nel 1882).

L'Italia è attualmente definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) un Paese “a bassa endemia”, poiché si registrano meno di 10 casi di malattia ogni 100.000 abitanti. L’attuale situazione epidemiologica è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale, dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età, e dall’emergere di ceppi tubercolari multiresistenti.

L’Italia attualmente mira a raggiungere gli obiettivi per i Paesi a bassa endemia definiti nella strategia “End TB” adottata dall'Assemblea mondiale della sanità nel 2014, a partire dai paesi che nel 2012 avevano meno di 100 casi per milione:

  • fase di pre-eliminazione: meno di 10 casi per milione nel 2035
  • fase di eliminazione: meno di 1 caso per milione del 2050.

Gli obiettivi da conseguire includono il miglioramento del trattamento, della gestione dei casi e dell’aderenza alla terapia, nonché il sostegno all’integrazione tra servizi sanitari territoriali ed altri Enti (pubblici, del privato sociale e del volontariato), allo scopo di favorire l’accesso ai servizi sanitari da parte di tutta la popolazione.

Nella maggior parte dei casi la TB interessa l’apparato respiratorio (TB polmonare) ma possono essere coinvolte altre parti del corpo (TB extrapolmonare). La maggior parte delle persone che sviluppano la malattia (circa il 90%) sono adulti e vi sono più casi tra gli uomini rispetto alle donne.

La TB si diffonde attraverso l'aria, quando le persone malate tossiscono, starnutiscono o sputano, parlano o cantano, ma le particelle infettanti sono emesse dall’albero respiratorio anche semplicemente respirando.

Si stima che meno di un quarto della popolazione mondiale sia stato infettato dal batterio della TB. Circa il 5-10% di queste persone svilupperà la malattia attiva nel corso della propria vita. La probabilità di sviluppare la malattia TB è molto più alta tra le persone che vivono con l’infezione da HIV, oppure con i seguenti fattori di rischio: denutrizione, diabete, abitudine al fumo e consumo di alcol.

La TB è prevenibile e curabile, ma può essere fatale in assenza di trattamento.

Il vaccino vivo attenuato BCG (bacillo di Calmette-Guérin) è efficace nella prevenzione di forme gravi infantili della malattia. Viene somministrato in Paesi con un’elevata incidenza di TB ai neonati o ai bambini piccoli; in Italia il vaccino è utilizzato solo in alcune categorie a rischio.

Per approfondire

La TB si trasmette per via aerea, attraverso le secrezioni respiratorie emesse da una persona affetta da malattia TB attiva ai polmoni o alla gola attraverso il respiro, la tosse, la parola o il canto. Attraverso le vie aeree i batteri raggiungono e si depositano nei polmoni dove cominciano a crescere e moltiplicarsi. Da lì in alcuni casi i batteri possono diffondersi attraverso il sangue ad altre parti del corpo, tra cui i reni, la colonna vertebrale e il cervello.

La trasmissione può avvenire solamente da persone con TB attiva. La TB NON si diffonde stringendo la mano a qualcuno, condividendo cibo o bevande, tramite la biancheria da letto o la tavoletta del water.

Il rischio di trasmissione, nei casi di TB attiva, è determinato dalle seguenti condizioni

  • fattori propri del paziente
  • tipo di contatto con l'ambiente circostante.

Il livello di contagiosità dei pazienti TB dipende dalla concentrazione di batteri nell'espettorato e dalla gravità della tosse.

Le persone affette da TB hanno maggiori probabilità di diffondere la malattia alle persone con cui hanno rapporti quotidiani. Si tratta di familiari, amici, colleghi di lavoro o compagni di scuola.

Anche le caratteristiche del luogo di contatto possono svolgere un ruolo importante (ad esempio, le dimensioni della stanza, la ventilazione). 

La catena di trasmissione deve, quindi, essere interrotta, isolando i pazienti con la malattia attiva e iniziando un'efficace terapia anti-tubercolare. Il trattamento infatti, oltre a curare il malato lo rende non contagioso, riducendo così il numero delle fonti di infezione presenti nella collettività. In assenza di febbre, se la terapia è stata assunta per un periodo di almeno 2 settimane, e se gli esami microscopici sono negativi, il paziente è da considerarsi non più contagioso

Tra le persone che si infettano la maggiore probabilità di progressione verso la malattia si ha entro i primi due anni dall'infezione. 

Non tutte le persone che si infettano sviluppano la malattia; il sistema immunitario, infatti, può far fronte all’infezione e il batterio può rimanere quiescente per anni. Questa condizione si chiama infezione tubercolare (IT) e ne è affetto circa un quarto della popolazione mondiale. Molte persone non svilupperanno mai la malattia, altre invece possono ammalarsi anni dopo. Si stima che il 5-10% delle persone con infezione tubercolare sviluppi la malattia nel corso della propria vita.
Le persone con infezione tubercolare non hanno sintomi e non sono contagiose.

La tubercolosi (TB) può interessare qualsiasi parte del corpo, ma più comunemente colpisce i polmoni, prendendo il nome di tubercolosi polmonare. Quando l'infezione si verifica all'esterno dei polmoni parliamo di TB extrapolmonare. La TB extrapolmonare può coesistere con la TB polmonare. La TB extrapolmonare si verifica più comunemente nelle persone immunocompromesse e nei bambini piccoli.  

Tubercolosi polmonare

Spesso i sintomi iniziali sono poco specifici: tosse, perdita di peso, inappetenza, dolore toracico, febbre e sudorazione notturna; nella fase conclamata, la tosse dura settimane o mesi, eventualmente accompagnata da emoftoe (presenza di sangue nell’espettorato).
In caso di co-infezione da HIV/TB, i segni clinici sono meno tipici, e di solito, si verificano in fase avanzata di infezione da virus dell’HIV a causa dell’immunità cellulare compromessa. Le persone che vivono con l'infezione da Hiv manifestano, relativamente spesso, forme diffuse di TB.

Tubercolosi extrapolmonare

Nel 15-20% dei casi attivi, l'infezione si diffonde al di fuori delle vie respiratorie, causando altri tipi di TB. Si verifica più comunemente nelle persone immunocompromesse e nei bambini piccoli. Nelle persone che vivono con l’infezione da HIV, ciò si verifica in più del 50% dei casi. Le localizzazioni extrapolmonari più frequenti sono le forme genito-urinaria, meningea, peritoneale, pericardica, cutanea, delle ossa e delle articolazioni, gastrointestinale e del fegato.

La forma extrapolmonare più grave è la tubercolosi miliare, che si verifica quando una lesione tubercolare erode un vaso sanguigno, disseminando milioni di bacilli tubercolari nel flusso sanguigno e in tutto il corpo.

Esistono due tipi di test utilizzati per individuare l’infezione tubercolare: il test cutaneo della tubercolina (intradermoreazione di Mantoux, Tuberculin Skin Test - TST-) e gli esami del sangue basati sul rilascio di interferon-gamma per la TB (test di rilascio dell'interferon-gamma – Interferon Gamma Release Assays - IGRAs).  Nelle persone vaccinate con BCG, i test IGRA sono raccomandati come test di conferma nei pazienti risultati positivi all’intradermoreazione. La negatività del test IGRA può essere considerata indicativa di assenza di infezione tubercolare anche in presenza di positività del TST.

La reazione positiva a tali test indica che il sistema immunitario è già venuto a contatto con il batterio della TB e non permette di distinguere se la persona ha un'infezione tubercolare (IT), o se è progredita verso la malattia tubercolare (TB).

Occorre dunque:

  • accertare o escludere una malattia attiva soprattutto nei polmoni e a tale fine si esegue una radiografia del torace. Gli esami diagnostici necessari per la diagnosi di un caso accertato di TB sono:
    • l’esame microscopico (diretto) di liquido biologico (espettorato, liquor), metodo sempre più spesso sostituito da diversi test molecolari rapidi raccomandati dall'OMS (che in alcuni casi sono in grado di rilevare contemporaneamente la resistenza ai farmaci) 
    • l'esame colturale con isolamento di Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum), che rimane lo standard di riferimento per la TB: la coltura è necessaria per l'individuazione della resistenza ai nuovi farmaci anti-TB 
    • le tecnologie di sequenziamento, che possono essere utilizzate per fornire un profilo individuale completo della resistenza ai farmaci.

Metodi diagnostici più recenti comprendono la radiologia digitale e nuove tecnologie di utilizzo dell’aerosol.

Senza trattamento, il tasso di letalità per tubercolosi (TB) è elevato (circa il 50%). I primi trattamenti efficaci sono stati sviluppati negli anni ’40.

Attualmente un ciclo di 4-6 mesi di farmaci anti-tubercolari raccomandati dall'OMS permette di guarire circa l'85% delle persone affette da malattia tubercolare. Per il trattamento dell'infezione tubercolare sono disponibili regimi della durata di 3-6 mesi.

Gli antibiotici più comunemente utilizzati sono:

  • isoniazide (H)
  • rifampicina (R)
  • pirazinamide (Z)
  • etambutolo (E)
  • streptomicina (S)
  • rifapentina (P)
  • moxifloxacina (M)

Per il trattamento della TB polmonare sensibile ai farmaci sono necessari 4-6 mesi, in due fasi: iniziale/intensiva (H, R, Z, E) nelle prime 8 settimane e di continuazione (H, R), nelle 18 settimane successive. La durata del trattamento va prolungata a 9 mesi complessivi (pari a 39 settimane) nei casi in cui al termine della fase iniziale/intensiva del trattamento antitubercolare persista la positività dell’esame colturale. La rifampicina può essere sostituita dalla rifabutina nelle persone con infezione da HIV che assumono antiretrovirali per i quali sia controindicato l’uso concomitante della rifampicina.

Le nuove raccomandazioni OMS prevedono anche regimi della durata complessiva di 4 mesi con 4 farmaci per forme sensibili ai farmaci, sia per gli adulti (P, H, Z, M) che per i bambini e adolescenti (HRZ/E+HR).

Il trattamento della TB extrapolmonare farmacosensibile prevede una fase di continuazione di durata maggiore (durata 4-7 mesi), per complessivi 6-9 mesi di terapia.

Il trattamento per le persone con diagnosi di TB resistente ad uno o a più farmaci prevede l’utilizzo di farmaci di seconda linea per una durata complessiva di 6-9 mesi, o oltre. La resistenza ai farmaci emerge quando i farmaci contro la TB vengono utilizzati in modo inappropriato, a causa di prescrizioni errate da parte degli operatori sanitari, di farmaci di scarsa qualità o di pazienti che interrompono prematuramente il trattamento.

In alcuni casi si può sviluppare una resistenza più estesa ai farmaci, compresi quelli più efficaci di seconda linea: il trattamento in questi casi è molto più difficile e i tassi di successo sono generalmente bassi.

Prevenzione

Le misure preventive incentrate sulla diagnosi precoce e sul trattamento efficace e immediato delle persone con TB attiva sono essenziali per prevenire la trasmissione della malattia e sono alla base del controllo della TB.

Ecco le principali raccomandazioni:

  • rivolgersi a un medico in presenza di sintomi quali tosse prolungata, febbre e perdita di peso senza altra motivazione, poiché un trattamento precoce della TB, oltre a contribuire a fermare la diffusione della malattia, migliora le possibilità di guarigione
  • se si è a contatto con persone affette da TB in casa o sul posto di lavoro, sottoporsi al test per l'infezione tubercolare 
  • se si è affetti da malattia TB attiva indossare una mascherina, coprire la bocca e il naso quando si tossisce o si starnutisce e smaltire correttamente l'espettorato e i tessuti usati
  • usare strumenti necessari per evitare la trasmissione in ambito sanitario e residenziale: la ventilazione ambientale, l’utilizzo di sala d’attesa e stanza visita a pressione negativa, le norme di isolamento respiratorio, l’uso dei dispositivi di protezione individuale per i pazienti e gli operatori.

Vaccinazione

L'unico vaccino autorizzato per la prevenzione della tubercolosi (TB) è il vaccino Bacille Calmette-Guérin (BCG). Il vaccino BCG è stato sviluppato quasi 100 anni fa, previene le forme gravi di TB nei bambini ed è ampiamente utilizzato.

In Italia, come da DPR n. 465 del 7 novembre 2001 la vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per:

  • neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da TB in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio
  • personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti  sanitari  ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all'uso di farmaci specifici.

La vaccinazione con BCG può costituire un'opzione possibile per ridurre il rischio di malattia tubercolare in contatti di persone con TB multifarmacoresistente.
È controindicata nelle persone che vivono con l’infezione da HIV o altre condizioni di immunosoppressione e nelle persone con pregressa vaccinazione antitubercolare, confermata da certificazione o evidenza di cicatrice vaccinale.


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Le informazioni pubblicate in "La nostra salute" non sostituiscono in alcun modo i consigli, il parere, la visita, la prescrizione del medico.

Data di pubblicazione: 15 maggio 2015, ultimo aggiornamento 7 maggio 2024

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