Cosa sono gli Enterobacterales resistenti ai carbapenemi (CRE)?
Gli Enterobacterales (enterobatteri) resistenti ai carbapenemi (CRE) sono batteri che possono provocare infezioni gravi nell’uomo a causa degli elevati livelli di resistenza agli antibiotici, in particolare ai carbapenemi, una classe di antibiotici ad ampio spettro d'azione, considerati antibiotici di ultima linea.
Tra i CRE, alcuni Enterobacterales (CPE, Carbapenemase-Producing Enterobacterales) producono una classe di enzimi, detti carbapenemasi, che sono in grado di inattivare quegli antibiotici che presentano l’anello beta-lattamico, tra il quale figurano i carbapenemi. Le infezioni invasive da CRE e CPE sono oggetto di una specifica sorveglianza istituita dal Ministero della Salute nel 2013. Il protocollo della sorveglianza è stato successivamente aggiornato il 6 dicembre 2019.
Inoltre, dal gennaio 2020 è attivo il sistema di segnalazione online con accesso diretto da parte delle Regioni. I dati delle segnalazioni vengono raccolti e analizzati dal Dipartimento Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità.
Chi rischia di infettarsi con i CRE?
Le infezioni da CRE sono infezioni correlate all'assistenza (ICA). Le persone sane di solito non si infettano con i CRE. Solitamente, queste infezioni si verificano in pazienti ricoverati negli ospedali, nelle case di cura e in altre strutture sanitarie. I pazienti più a rischio sono quelli che necessitano di dispositivi ausiliari, come i ventilatori per la respirazione, i cateteri urinari o endovenosi, e i pazienti sottoposti a lunghi cicli di terapia antibiotica. Alcuni CRE sono diventati resistenti alla maggior parte degli antibiotici disponibili, pertanto le infezioni causate da questi batteri sono molto difficili da trattare e possono portare al decesso.
Che cos'è un'infezione correlata all'assistenza sanitaria (ICA)?
Le infezioni correlate all'assistenza sanitaria sono infezioni acquisite dai pazienti, durante la loro permanenza in ospedale o in un altro ambiente sanitario. Sebbene alcune di queste infezioni possano essere trattate facilmente, altre possono influenzare più seriamente la salute di un paziente, aumentando la sua permanenza in ospedale, le cure necessarie e i costi della degenza. Talora possono causare gravi complicanze, con esiti invalidanti fino al decesso.
Le ICA sono, ad esempio:
Quali sono i batteri che appartengono alla famiglia degli Enterobacterales?
Le specie di Klebsiella (Klebsiella spp.) e l'Escherichia coli (E. coli) sono esempi di Enterobacterales; fanno parte della normale flora batterica intestinale umana, ma in determinate condizioni possono diventare resistenti agli antibiotici, come i carbapenemici.
Che cosa sono le KPC e gli NDM?
La resistenza dei CRE agli antibiotici è mediata da vari meccanismi, tra cui la produzione di enzimi. Per esempio, sono stati isolati ceppi di Klebsiella spp. caratterizzati dalla produzione di carbapenemasi (KPC, Klebsiella pneumoniae carbapenemasi) e/o NDM (Nuova Delhi Metallo-beta-lattamasi), enzimi in grado di idrolizzare i farmaci carbapenemici, rendendoli inefficaci.
L’isolamento di batteri di tipo KPC o NDM è motivo di preoccupazione?
Sì. L'enzima NDM rende i batteri molto resistenti a diversi antibiotici, compresa una classe di antibiotici di ultima linea chiamati carbapenemi. Curare i pazienti che presentano infezioni con questo tipo di batteri può essere difficile, poiché le opzioni terapeutiche che rimangono disponibili sono rappresentate da pochi altri antibiotici che spesso sono tossici e non sempre efficaci, e talora possono non esservi alternative terapeutiche.
Riguardo all'epidemia di CRE-NDM in alcuni ospedali in Toscana, qual è la situazione?
Nella regione Toscana, dal novembre 2018, è in corso un'epidemia di Enterobacterales resistenti ai carbapenemi produttrici di NDM (CRE-NDM). Tra novembre 2018 e il 30 giugno 2021 i batteri NDM in Toscana sono stati isolati nel sangue di 415 pazienti. I casi sono risultati letali nel 21,4% dei pazienti con sepsi (non necessariamente si tratta di decessi dovuti all'infezione specifica), percentuale paragonabile alla letalità per questa condizione causata da altri batteri resistenti agli antibiotici carbapenemici. In concomitanza con l’emergenza COVID-19, in questa area geografica si registra un lieve incremento delle infezioni da enterobatteri NDM. Gli ospedali stanno rinforzando le attenzioni verso le strategie di contenimento delle infezioni da germi multiresistenti, con particolare riferimento alle precauzioni da contatto, che si abbinano all'estremo livello di attenzione che gli operatori sanitari hanno instaurato nei confronti dell’epidemia COVID-19.
Si parla di colonizzazione in caso di isolamento di un microrganismo in assenza di segni di invasione tissutale e di evidenti sintomi di malattia. Più siti corporei possono essere oggetto di colonizzazione (narici, orofaringe, trachea, ulcere cutanee, retto, urine), con l’esclusione dei siti normalmente sterili (sangue, liquor, liquido pleurico, sinoviale, ecc). Il paziente colonizzato rappresenta sempre una potenziale fonte di trasmissione; pertanto, in caso di microrganismi pericolosi, è opportuno che venga isolato e gestito con precauzioni da contatto, mentre non è raccomandato il trattamento con antibiotici.
Si definisce, invece, infezione la presenza di coinvolgimento clinico, con segni e sintomi di malattia. Il paziente infetto deve essere gestito con precauzioni da contatto, sottoposto ad isolamento e ad adeguata terapia antibiotica.
La grande maggioranza dei ceppi CRE-NDM isolati nell’attuale epidemia in Toscana appartengono alla specie K. pneumoniae. La presenza del gene per la carbapenemasi NDM è stata confermata dai test molecolari.
Per approfondire
Quali azioni sono necessarie per impedire la trasmissione dei CRE nelle strutture sanitarie?
Le seguenti azioni sono considerate importanti per prevenire la trasmissione nelle strutture sanitarie:
Al fine di prevenire la diffusione di CRE in reparti / unità specifici, è necessario implementare le seguenti misure:
Ulteriori misure di controllo sono contenute nelle note del Ministero della Salute e nei documenti rilevanti ECDC sotto riportati:
Cosa si deve fare per prevenire la diffusione transfrontaliera?
Nella valutazione del rischio svolta dal Centro Europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) viene suggerito quanto segue per i Paesi europei e dell’area economica europea (UE/SEE):