L'obesità è una malattia multifattoriale che si manifesta con l'accumulo di massa grassa sottocutanea e/o viscerale che porta ad una condizione patologica, causando disfunzioni negli organi. L’aumento del fenomeno registrato negli ultimi 40 anni indica che le cause non sono da ricercare unicamente a livello individuale o genetico, aspetti che sono infatti rimasti invariati nel tempo, ma sono entrati in gioco, sempre più pesantemente con il passare del tempo, fattori di ordine sociale ed economico.
Responsabile dell’eccedenza ponderale è lo squilibrio tra apporto e spesa di energia, derivante da un’alimentazione troppo ricca di cibi densi di calorie e poveri di nutrienti, insieme ad una crescente sedentarietà; nel determinare lo squilibrio, entrano in gioco e svolgono un ruolo determinante anche i fattori socio-ambientali. L’eccesso ponderale è quindi il risultato della combinazione tra una vulnerabilità individuale e un particolare ambiente “obesogenico”, con aumento di esposizione a cibi ipercalorici, consumo di quantità maggiori, nonché minore attitudine e ridotta possibilità di praticare attività fisica. Si determina una vulnerabilità biologica, psicologica e sociale che espone al rischio tutta la popolazione, ma particolarmente i bambini, gli adolescenti e i gruppi sociali emarginati e che in Italia segue un evidente gradiente nord-sud.
Una sana alimentazione associata a uno stile di vita attivo, al contrario, è un valido strumento per la prevenzione, la gestione e il trattamento di molte malattie. Un regime dietetico adeguato ed equilibrato, infatti, non solo garantisce un apporto di nutrienti ottimale in grado di soddisfare il fabbisogno dell’organismo, ma permette anche l’apporto di sostanze che svolgono un ruolo protettivo e/o preventivo nei confronti di determinate condizioni patologiche.
L’obesità deve essere ormai considerata non solo un fattore di rischio per diverse patologie, ma una malattia cronica progressiva e recidivante, anche quando, negli stadi iniziali, non si associ ad alcuna complicanza.
L’obesità costituisce un fattore di rischio cardiovascolare, in grado di indurre una maggiore incidenza di accidenti cardio- e cerebrovascolari, incrementando la frequenza e la gravità di altri fattori noti di rischio quali la dislipidemia, l’ipertensione arteriosa, il diabete e l’insulinoresistenza.
Le donne obese presentano frequentemente disturbi del ciclo quali amenorrea, oligomenorrea o anche polimenorrea, correlati ad una condizione di anovulatorietà, con ridotto potenziale di concepimento e, in caso di gravidanza, rischio aumentato di complicanze ostetriche materno-fetali.
L’espansione del grasso addominale compromette l’escursione del diaframma e la ventilazione peggiorando così l'ossigenazione del sangue.
È da evidenziare, anche, la difficoltà che i soggetti obesi incontrano in diversi ambiti quali la mobilità in casa, la cura dell’igiene, i lavori domestici, le attività fuori casa (camminare per più di 100 metri, sollevare le buste della spesa), le attività lavorative (affaticamento precoce, dolore posturale, impossibilità di svolgere alcune mansioni). L’obesità è fortemente correlata al dolore articolare e alla osteoartrosi ed è un fattore di rischio di disabilità indipendentemente dall’età, dal livello di attività fisica e da patologie croniche.
È necessario, quindi, promuovere una cultura che consideri l’obesità come una malattia cronica complessa e recidivante anche al fine di contrastare, a tutti i livelli, lo stigma nei confronti delle persone che ne sono affette tenendo conto che interventi focalizzati sulla responsabilità individuale nello sviluppo del sovrappeso e obesità possono rafforzare lo stigma. Lo stigma nei confronti dell’obesità è stato documentato in tutti gli ambiti sociali, inclusi la famiglia, la scuola, i luoghi di lavoro, le organizzazioni sanitarie e rappresenta uno degli aspetti più debilitanti e spesso trascurato del vivere in una condizione di obesità con un impatto negativo sulla salute fisica, psicologica, sociale e sulla qualità delle cure delle persone affette.
Un corretto inquadramento diagnostico è il presupposto fondamentale per individuare le persone da indirizzare ai percorsi preventivi diagnostico terapeutici assistenziali (PPDTA).
La quantità di grasso corporeo viene comunemente espresso con IMC, parametro che esprime il rapporto tra il peso corporeo ed il quadrato dell’altezza (IMC=peso (kg) / altezza2 (m)). L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce un individuo normopeso per un IMC ≥ 18,5 kg/m2 e < 25 kg/m2, sottopeso se < 18,5 kg/m2, in sovrappeso se ≥ 25 kg/m2 e obeso se ≥ 30 kg/m2.
L’IMC è semplice da calcolare e da utilizzare, tuttavia, pur essendo correlato per circa il 60% con la quantità di grasso corporeo, non ne misura direttamente la quantità né la distribuzione corporea e, pertanto, non è sempre sufficiente ad effettuare un accurato inquadramento dell’obesità.
Altri indici antropometrici utili nella diagnostica di primo livello sono le circonferenze corporee e, in particolare, la circonferenza della vita e dei fianchi. A valori della circonferenza della vita superiori a 80 cm nella donna e a 94 cm nell’uomo si osserva un aumento della probabilità di sviluppare patologie, quali il diabete, malattie cardiovascolari e tumori.
Per valori superiori agli 88 cm e ai 102 cm, rispettivamente nella donna e nell’uomo, il rischio risulta maggiormente aumentato.
Nell’ambito della diagnosi di primo livello, l’analisi dell’impedenza bioelettrica (BIA) è un metodo rapido e non invasivo per stimare la composizione corporea (massa magra, massa grassa e acqua corporea). È economica e di facile utilizzo. Data la sua semplicità e diffusione, può essere ritenuta utile tra le indagini di primo livello, rimanendo però limitata nella valutazione della distribuzione del grasso e del suo reale quantitativo in condizioni di disidratazione marcata o negli stati edematosi. Inoltre, tra le indagini di primo livello, andrebbero considerate quelle che consentono di intercettare fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, dislipidemia, diabete di tipo 2) o altre condizioni mediche correlate all’obesità come la sindrome delle apnee notturne o problematiche osteoarticolari.
L’innovazione tecnologica ha reso disponibili tecniche di diagnostica per immagine applicabili alla composizione corporea. La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica, nonostante l’elevata precisione, sono entrambe costose e rispettivamente una invasiva e l’altra con un lungo tempo di esecuzione. La Dual Energy X Ray Absorptiometry (DXA) è ritenuta la metodica di riferimento per la composizione corporea.
In linea con quanto raccomandato dall’OMS occorre modificare l'ambiente obesogenico al fine di facilitare l’adozione di un’alimentazione nutrizionalmente equilibrata e corretta, con un ridotto consumo di alimenti troppo ricchi di zuccheri, sali e grassi, di aumentare l’attività fisica e ridurre la sedentarietà. Tra gli interventi raccomandati dall’OMS da implementare o da rafforzare in Italia si possono menzionare:
Uno stile di vita corretto è indispensabile strumento sia di prevenzione che di terapia e deve essere considerato non solo in termini di dieta e attività fisica, ma come un complesso insieme di fattori, non indipendenti l’uno dall’altro.
Le Linee Guida per una sana alimentazione basate sul modello alimentare mediterraneo, costituiscono un documento di riferimento per la realizzazione di interventi sul miglioramento della qualità della dieta.
Lo svolgimento di una regolare e quotidiana attività fisica è fondamentale sia per la prevenzione che per la gestione e il trattamento del sovrappeso e dell’obesità. Sia l’esercizio aerobico che quello contro resistenza svolgono un ruolo fondamentale nella riduzione dell’eccesso ponderale, ma i benefici dell’esercizio fisico possono essere ottenuti solo a condizione che l’attività venga protratta nel tempo.
È necessario sia modificare lo stile di vita individuale che creare condizioni ambientali atte a facilitare l’assunzione e il mantenimento nel tempo di comportamenti salutari, attraverso facilitazioni al trasporto attivo e all’uso dei mezzi pubblici o realizzando e adeguando aree verdi urbane e lo sviluppo di un ambiente urbano che incoraggi la pratica di attività fisica.
L’attività fisica può e deve, comunque, essere inserita nella routine giornaliera, ad esempio attraverso il cammino, attività alla portata di tutti e a qualsiasi età, che non richiede abilità particolari né tempi di apprendimento, si può fare ovunque, è piacevole e socializzante o sul posto di lavoro, facendo brevi passeggiate durante la pausa, preferendo l’uso delle scale e aderendo a programmi specifici di promozione di sana alimentazione e attività fisica ove presenti.
Il medico di medicina generale (MMG) e il pediatra di libera scelta (PLS) hanno un ruolo fondamentale per la promozione di uno stile di vita sano e attivo. Essi infatti conoscono la storia clinica dei propri pazienti, il loro contesto familiare, sociale e lavorativo e rappresentano il principale legame tra la popolazione ed il sistema dei servizi. I loro ambulatori sono capillarmente diffusi su tutto il territorio nazionale. È necessario, pertanto, favorire la crescita della consapevolezza nei MMG e nei PLS circa l’importanza strategica del loro ruolo nello stimolare e sostenere il cambiamento degli stili di vita dei propri assistiti e delle loro famiglie e far conoscere le offerte presenti sul territorio.
Il medico curante, MMG e PLS, collabora alla prevenzione e al contrasto dell’obesità tramite:
Il 27 luglio 2022 è stato adottato, con Accordo Stato-Regioni, il documento recante le “Linee di indirizzo per la prevenzione e il contrasto del sovrappeso e dell’obesità”.
“Accordo, ai sensi degli articoli 2, comma 1, lettera b), e 4, comma 1, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n.281 tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante “Linee di indirizzo per la prevenzione e il contrasto del sovrappeso e dell’obesità”. Rep. Atti n. 163 /CSR del 27 luglio 2022.
La diffusione dell’obesità è aumentata nel tempo, raggiungendo dimensioni epidemiche, e costituisce ormai uno dei maggiori problemi di salute pubblica a livello mondiale, con una preoccupante espansione nell’età infantile che può provocare una precoce insorgenza di patologie croniche non trasmissibili. I bambini in sovrappeso o obesi hanno maggiori probabilità di diventare adulti obesi, rispetto a quelli di peso normale. L’obesità incide profondamente sullo stato di salute poiché si accompagna a importanti malattie quali il diabete mellito di tipo 2, l’ipertensione arteriosa, la cardiopatia ischemica e altre condizioni morbose che, in varia misura, peggiorano la qualità di vita e ne riducono la durata. Sovrappeso e obesità sono, inoltre, tra i principali fattori di rischio oncologico. È necessario contrastare il sovrappeso e l’obesità anche nell’anziano, non solo per ridurre il rischio cardio-metabolico, ma soprattutto per ridurre la disabilità ad essi correlata.
L’impatto dell’obesità e delle sue conseguenze richiede interventi urgenti ed incisivi per contrastarne la diffusione. Un approccio strategico intersettoriale, attento a tutti i determinanti socioculturali, ambientali, relazionali e emotivi che influenzano le abitudini alimentari e lo stile di vita, nonché life-course e per setting, è, pertanto, necessario al fine di promuovere stili di vita sani, prevenire l’insorgenza di sovrappeso/obesità, individuare precocemente i soggetti a rischio e prevenire le eventuali complicanze clinico-metaboliche legate all’eccesso ponderale. In questa ottica è molto importante agire fin dal periodo preconcezionale e in gravidanza per contrastare sovrappeso e obesità nell’infanzia e nell’adolescenza e ridurne la prevalenza in età adulta.
La strategia nazionale si è sviluppata in linea con gli obiettivi dei piani d’azione promossi dall’OMS e dall’UE, in particolare con l’adozione dell’Action Plan on Childhood Obesity 2014-2020, finalizzato a implementare le politiche nazionali di contrasto all’obesità.
Il documento sottolinea l’importanza di garantire una gestione integrata tra i diversi ambiti di competenza preventiva e clinico nutrizionale delle persone in sovrappeso/obese e descrive gli elementi costitutivi di un percorso preventivo-diagnostico-terapeutico-assistenziale (PPDTA), integrato e condiviso tra l’area preventiva e quella clinica, per un precoce, sinergico e simultaneo inquadramento delle persone in sovrappeso e/o obese e che favorisca il raccordo tra la medicina di base, i Dipartimenti di Prevenzione e i diversi setting di cura specialistici ambulatoriali/ospedalieri.
Le linee guida forniscono elementi di policy di sistema e di indirizzo sulle azioni necessarie per la prevenzione e il contrasto del sovrappeso e dell’obesità, in particolare quella infantile, con l’obiettivo di:
L’obiettivo, in linea con quanto definito dal Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2020-2025, è anche contrastare le diseguaglianze di genere e sociali nella prevenzione e nella gestione dell’obesità e ridurre o evitare interventi eterogenei e frammentari, fornendo a operatori e decisori uno strumento di supporto per scelte organizzative e professionali omogenee, ferma restando l’autonomia delle Regioni nell’adottare misure organizzative in linea con le proprie esigenze di programmazione.
Il documento definisce la classificazione eziologica e fenotipica dell’obesità e i criteri diagnostici attraverso l’utilizzo di test biochimici e metodiche di riferimento e fornisce indicazioni su quando ricorrere alla chirurgia bariatrica. Delinea a livello nazionale le misure da implementare in ogni Regione per la prevenzione e il contrasto del sovrappeso e dell’obesità e individua anche alcuni indicatori di monitoraggio per verificarne l’applicazione nelle realtà territoriali.
Il documento è stato elaborato dal Tavolo di lavoro ad hoc istituito con Decreto del Ministro della salute 18 gennaio 2019, e successive modifiche e integrazioni, presso la Direzione generale della prevenzione sanitaria che ha coordinato i lavori insieme con la Direzione generale degli alimenti e della nutrizione coinvolgendo numerosi professionisti del settore, i cui componenti sono stati individuati con DD 15 aprile 2019.
I documenti “Linee di indirizzo sull’attività fisica per le differenti fasce d’età e con riferimento a situazioni fisiologiche e fisiopatologiche e a sottogruppi specifici di popolazione”, adottato con Accordo Stato-Regioni del 7 marzo 2019, e “Linee di indirizzo sull’attività fisica. Revisione delle raccomandazioni per le differenti fasce d’età e situazioni fisiologiche e nuove raccomandazioni per specifiche patologie”, adottato con Accordo Stato-Regioni il 3 novembre 2021, rappresentano strumenti a disposizione degli operatori sanitari e non, dei decisori e dei diversi stakeholder coinvolti a vario titolo nella promozione dell’attività fisica, delineandone competenze e ruoli, in modo che possano progettare e attuare interventi efficaci per la promozione della salute e per la prevenzione.
Data di pubblicazione: 2 marzo 2021 , ultimo aggiornamento 3 marzo 2023
