Ministero della Salute

La MRC può essere causata da molte malattie, che colpiscono in modo specifico il rene (malattie renali primitive) o che colpiscono altri organi o l’intero organismo e, secondariamente, anche il rene (malattie renali secondarie).

Malattie renali primitive

• glomerulonefriti
• nefropatie tubulo-interstiziali (ad esempio da farmaci, da mezzo di contrasto)
• malattie congenite o ereditarie (come il rene policistico)
• pielonefriti
• calcolosi renale
• neoplasie renali
• stenosi dell’arteria renale

Malattie con interessamento renale secondario:

• malattie cardiache e vascolari (aterosclerosi, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco)
• malattie urologiche (ipertrofia prostatica, neoplasie, infezioni urinarie, reflusso vescico-ureterale)
• malattie ematologiche (mieloma)
• malattie neoplastiche (tumori solidi addominali)
• malattie infettive (TBC, epatite C/B, HIV, batteriche, virali come il Covid-19)

Malattie sistemiche con interessamento renale secondario:

• ipertensione arteriosa
• diabete mellito
• obesità e sindrome metabolica
• vasculiti, LES
• collagenopatie, amiloidosi, sarcoidosi
• malattie rare (malattia di Fabry, sindrome di Alport)

È possibile prevenire la MRC o, comunque, posticiparne la comparsa, attenuarne la gravità e ritardarne le complicanze e la progressione fino alla fase terminale. Per fare ciò è importante adottare fin dall’infanzia stili di vita sani (corretta alimentazione, attività fisica, controllo del peso corporeo, cessazione del fumo, astensione dal consumo rischioso e dannoso di alcol) e comunque modificare i comportamenti scorretti in tutte le fasi della MRC, da quelle iniziali, asintomatiche, fino alla dialisi e al trapianto.

Alcuni consigli da seguire, in collaborazione con il proprio medico:

• persone sane: adottare uno stile di vita sano
• persone a rischio (diabetici, ipertesi e cardiopatici): controllare i fattori di rischio per MRC (ipertensione, iperglicemia, proteinuria) e identificare precocemente la malattia (creatinina ed esame urine)
• persone già affette da MRC: essere consapevoli della propria condizione e in grado di gestirla nella vita quotidiana, per rallentare la progressione. È importante seguire uno stile di vita sano in tutte le fasi della malattia e assumere la terapia prescritta, concordando con il proprio medico eventuali variazioni.

La MRC è caratterizzata dalla presenza di manifestazioni urinarie espressione di danno renale, proteinuria e/o ematuria, e dalla riduzione della funzione di filtrazione renale (Velocità di Filtrazione Glomerulare, VFG).

Le alterazioni degli esami di laboratorio nelle fasi iniziali della MRC sono di grado lieve e spesso restano ignote (se non vengono ricercate).

Le manifestazioni cliniche della MRC possono comparire in epoca variabile nel corso della malattia: il paziente resta a lungo asintomatico e i sintomi si manifestano solo negli stadi più avanzati o addirittura nella fase terminale (pre-dialisi).

I sintomi clinici della MRC sono molteplici, raramente sono riferiti specificamente al rene, ma in genere interessano tutto l’organismo; tale condizione viene definita Sindrome Uremica (fig. 2).

I sintomi principali e più frequenti sono:

• edemi
• disturbi gastrointestinali (anoressia, nausea e vomito, alito uremico, alterazioni dell'alvo)
• stanchezza
• prurito

Fig. 2 Segni e sintomi dell’Insufficienza Renale Cronica

La MRC, come altre malattie croniche, è caratterizzata dalla progressione verso stadi di gravità sempre maggiore fino allo stadio terminale, in cui è necessaria la sostituzione della funzione renale (dialisi o trapianto). La velocità di progressione può essere molto variabile nei diversi individui. Nelle differenti fasi della malattia compaiono numerose complicanze cliniche (per lo più metaboliche e cardiovascolari), anch’esse di gravità progressiva, che espongono il paziente a condizioni morbose intercorrenti e invalidità. Un ruolo importante nella stima della velocità di progressione è svolto dalla valutazione di diversi parametri di laboratorio (ad esempio: proteinuria elevata, VFG ridotto, iperazotemia, iperparatiroidismo ecc.) e di segni clinici sistemici (ad esempio edemi, anoressia, astenia, ipertensione). Tali fattori sono anche indicatori del rischio di progressione e morte, quest’ultima dovuta spesso soprattutto a cause cardiovascolari (fig.3).

A partire dallo stadio 3 della MRC compare l’Insufficienza Renale Cronica conclamata, caratterizzata da alterazioni metaboliche e segni clinici sistemici, quali:

• iperazotemia
• iperpotassemia
• iperfosforemia
• ipocalcemia
• iperparatiroidismo
• osteodistrofia renale
• anemia
• acidosi metabolica
• ipertensione arteriosa
• malnutrizione proteico-energetica.

La MRC è una malattia complessa, ma le alterazioni patologiche di base, cioè la presenza di proteinuria e la riduzione della funzione di filtrazione renale, sono facilmente individuabili.

La diagnosi precoce di MRC è fondamentale per prevenire le complicanze, ritardare la progressione e trattare adeguatamente le alterazioni.

Dovrebbero sottoporsi a valutazione della funzione renale, rivolgendosi al proprio medico curante:

• le persone sopra i 65 anni
• gli ipertesi o affetti da patologie cardiache
• i diabetici
• gli obesi
• le persone con storia familiare di nefropatia.

La valutazione della funzione renale può essere effettuata mediante l'uso di esami semplici e poco costosi:

1. esame delle urine
2. esame della creatinina nel sangue

L'esame delle urine, praticabile in qualsiasi laboratorio di analisi cliniche, consente di evidenziare la proteinuria e l’ematuria, che sono i principali indici di patologia renale. La proteinuria misurata con l’esame delle urine standard può non essere evidenziata se i livelli sono poco sopra la norma. È opportuno quindi eseguire il rapporto albumina/creatinina (detto ACR) nel singolo campione di urine della mattina, che può dare informazioni accurate senza ricorrere alla raccolta urine delle 24 ore. 

La creatinina nel sangue da sola NON è un indice affidabile. Per valutare la funzione renale è necessario stimare o misurare la Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG), che, da un punto di vista pratico, è equivalente alla Clearance della Creatinina e spesso sono usati come sinonimi:

VFG stimata: si possono utilizzare diverse formule (Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-EPI) che richiedono solo la creatinina e alcuni parametri individuali. Attualmente la più usata e consigliabile è la CKD-EPI.

VFG misurata: si chiama Clearance della creatinina e si effettua tramite la raccolta delle urine delle 24 ore. Dovrebbe essere ripetuta periodicamente, per vari motivi:

• offre una stima attendibile della funzione renale anche negli stadi avanzati della malattia (stadio 5)
• permette di effettuare contemporaneamente valutazioni nelle urine della:
  • creatinina che è direttamente in relazione alla massa muscolare;
  • azoto che è in relazione all’introduzione di proteine;
  • sodio che è in relazione all’introduzione di sale;
  • proteine che sono un indice di progressione della MRC.

Per la sua caratteristica evolutiva e per le complicanze che possono influire sulla sua progressione verso le fasi terminali, la MRC va regolarmente monitorata con periodiche visite nefrologiche e valutazioni ematochimiche e urinarie.

Al primo riscontro di anomalie urinarie isolate (proteinuria e/o ematuria) o di una riduzione della VFG, è opportuno rivolgersi al nefrologo per un consulto iniziale. I pazienti che hanno già la diagnosi di MRC devono essere monitorati periodicamente in base allo stadio di malattia renale, alla gravità delle complicanze cliniche e alla velocità di progressione della MRC.

I principali elementi da seguire nel tempo sono:

• esami ematochimici: emocromo, azotemia, creatinina, acido urico, sodio, potassio, calcio, fosforo, glicemia, colesterolo totale, colesterolo LDL, trigliceridi, albumina, emoglobina glicosilata (solo nei diabetici)
• esame urine: sulle urine della mattina si possono effettuare  due esami principali: a) ricerca di proteine (o albumina) e/o creatinina, b) esame standard urine che permette di valutare la presenza di vari parametri (es. ematuria)
• esame urine delle 24 ore: dosaggio di proteine, creatinina, sodio, azoto, fosforo. In caso di calcolosi si può stabilire anche il rischio di formare calcoli con adatti esami mirati
• ecografia renale: su indicazione del nefrologo
• stato nutrizionale: peso corporeo, circonferenze vita, fianchi e braccio, pliche del braccio, impedenziometria; opportuna la valutazione delle abitudini alimentari e la consulenza dietetico nutrizionale.

Fin dalle prime fasi della MRC (Stadio 1) è necessario sostenere il paziente nell’impegno a correggere gli stili di vita scorretti. 

Uno stile di vita sano è infatti essenziale in tutte le fasi della MRC, da quelle iniziali, asintomatiche, fino alla dialisi e trapianto, gli obiettivi sono:

• fumo: incoraggiare la cessazione (couseling motivazionale, invio a Centri anti fumo, terapia farmacologica, ecc.)
• alimentazione: promuovere una dieta varia ed equilibrata, combinata all’esercizio fisico, per mantenere il peso corporeo nei parametri normali o ridurlo in caso di sovrappeso e/o obesità (tendere verso un IMC/BMI di 25)
• esercizio fisico: incoraggiare l’inizio o il mantenimento di una regolare attività fisica moderata o comunque adeguata a età e condizioni cliniche.

Terapia "conservativa" renale

La cosiddetta “terapia conservativa”, rappresentata da un insieme di interventi sullo stile di vita dei pazienti, terapia farmacologica e terapia nutrizionale, ha lo scopo di conservare il più a lungo possibile le funzioni renali, prevenire la comparsa delle complicanze della MRC e rallentare la sua evoluzione verso la fase terminale. 

Terapia farmacologica

Si tratta di un trattamento con più farmaci, finalizzato a:

• controllare i principali fattori di rischio renale e cardio-vascolare: ipertensione arteriosa, diabete, anemia, proteinuria, dislipidemia (antipertensivi, antidiabetici, eritropoietine, ferro, ACE inibitori, statine)
• effetto di protezione del rene (ACE inibitori e/o inibitori del sistema RAS)
• controllo dei liquidi extracellulare (diuretici)
• controllo dell’acidosi metabolica (bicarbonato)

La terapia farmacologica comporta alle volte il rischio di Insufficienza renale acuta. Ciò si verifica spesso in caso di disidratazione (perdita di liquido abbondante con vomito, diarrea, sudore) e concomitante uso di Metformina o farmaci ACE inibitori o Bloccanti il sistema renina angiotensina  (ARB). I farmaci ACEi o Bloccanti il sistema renina angiotensina (ARB) non dovrebbero essere assunti insieme agli antidolorifici non steroidei (FANS). Nella IRC si dovrebbe comunque limitare al massimo l’uso di FANS riservandoli solo ad eventi particolari e sotto il consiglio del medico curante. Come antidolorifico si può usare il paracetamolo che sembra avere minore azione lesiva per il rene. Come consiglio generale, si consiglia di evitare di assumere farmaci senza chiedere consiglio al proprio medico o al nefrologo.

Terapia nutrizionale

Il trattamento nutrizionale è parte essenziale della terapia conservativa della MRC; gli obiettivi sono il controllo metabolico e dei liquidi, la prevenzione e correzione di sintomi e complicanze, la prevenzione della malnutrizione e il controllo del peso (spesso i pazienti con MRC sono in sovrappeso o obesi), il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare associati alla MRC e il rallentamento della progressione della malattia con il rinvio dell’inizio della dialisi. Il cardine della terapia nutrizionale nella MRC è la riduzione dell’apporto di proteine, sale, fosforo, potassio e acidi fissi e adeguare l’apporto di calorie per il mantenimento/raggiungimento del peso desiderabile.

Sono disponibili anche siti certificati dove è possibile reperire ricette, opuscoli informativi, consigli e discussioni social sui vari aspetti della terapia nefrologica.

La terapia nutrizionale per la MRC deve essere prescritta dal nefrologo e seguita nel tempo da professionisti formati in modo specifico.

Terapie "sostitutive" renali

Quando la MRC arriva allo stadio 5, i reni riducono la funzione di filtrazione al di sotto del 10-5% (stadio terminale), insorgono complicanze cliniche, soprattutto cardiovascolari, che sono incompatibili con la vita, la "terapia conservativa" non è più sufficiente e diventa necessario far ricorso alle "terapie sostitutive” renali.

Il ricorso alla terapia sostitutiva (dialisi nelle sue forme o trapianto) non è legato al solo valore del filtrato glomerulare, ma diventa necessario quando la situazione clinica del paziente non sia più sostenibile con la terapia conservativa. Il mantenimento di stili di vita sani e l’adesione attenta alle prescrizioni nutrizionali e terapeutiche, permette di ritardare l’inizio del trattamento sostitutivo.

Le terapie sostitutive renali sono varie, con diverse caratteristiche, diversi effetti clinici, diverse ricadute pratiche e sociali per il paziente che, dunque, DEVE essere informato  e scegliere con il nefrologo le opzioni di sostituzione (parziale) della funzione renale che sono più adatte alla sua malattia, ma anche alle sue esigenze personali. Le terapie sostitutive dialitiche sono facilmente accessibili a tutti i pazienti, nella maggior parte dei casi possono essere effettuate anche al domicilio (dal 50 all’80% dei casi) e consentono un’ottima qualità di vita e di inserimento sociale del paziente.

• Dialisi Peritoneale: è un trattamento giornaliero, effettuato al domicilio (o altro luogo, ma NON in ospedale) dal paziente stesso o dal suo caregiver (badante o familiare convivente) dopo un breve periodo di formazione. È vicino alle esigenze del paziente, permette più facilmente di godere di ferie e viaggi e si adatta meglio ai turni lavorativi. È un trattamento “gentile” che ha l’importante effetto di conservare la funzione diuretica per un periodo più o meno lungo. Gli effetti clinici complessivi della dialisi peritoneale e dell’emodialisi sono sovrapponibili. Per queste caratteristiche sarebbe da preferire alla emodialisi. Per la effettiva esecuzione della dialisi peritoneale è necessario effettuare, almeno uno o due mesi prima dell’inizio effettivo del trattamento,  un piccolo intervento chirurgico volto alla sistemazione di un catetere peritoneale in addome.
• Emodialisi: è un trattamento intermittente, effettuato in genere presso un centro dialisi da personale specializzato (anche se è possibile effettuarlo al domicilio del  paziente, dopo un periodo di formazione del paziente e/o del caregiver). È piuttosto rigido per i tempi e le modalità di esecuzione a cui il paziente deve adattarsi. È un trattamento più “aggressivo” che concentra gli effetti depurativi in poche ore per cui può esporre il paziente a dei sintomi durante e subito dopo il trattamento. Per la effettiva esecuzione della dialisi extracorporea, come per la dialisi peritoneale, è necessario effettuare, almeno uno o due mesi pima dell’inizio effettivo del trattamento,  un piccolo intervento chirurgico volto alla creazione della fistola per dialisi.
• Trapianto di reni da donatore vivente: in generale, in assenza di controindicazioni, il trapianto è certamente la terapia sostitutiva renale più efficace, nonostante vada sempre ricordato che richiede una terapia immunosoppressiva, un monitoraggio continuo ed è potenzialmente gravato da complicazioni. Il trapianto da vivente programmato per tempo viene effettuato prima che si raggiunga la fase terminale della MRC e dunque il paziente non deve iniziare la dialisi.
• Trapianto di rene da donatore cadavere: la maggior parte dei pazienti con MRC terminale possono accedere ad un programma di trapianto di rene da donatore cadavere. La richiesta di organi supera largamente la disponibilità ed in genere occorre attendere alcuni anni in dialisi prima di poter ricevere un trapianto di rene. È possibile iscriversi in lista di attesa per trapianto di rene da cadavere fin dallo stadio 5 della MRC, anche se non si è iniziato il trattamento dialitico cronico.