Il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG)

Risultati anno 2020

Il 1° gennaio 2020 è diventato operativo il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG), grazie all’entrata in vigore del DM 12 marzo 2019.

L’anno 2020 è stato, tuttavia, caratterizzato dall’emergenza sanitaria dovuta alla pandemia di COVID-19, in seguito alla quale i Servizi sanitari regionali (SSR) hanno dovuto attivare appositi percorsi per garantire l’erogazione delle prestazioni essenziali ed urgenti e contestualmente definire specifiche misure di contenimento del contagio, nell’ambito della normativa emergenziale.

Alla luce di queste considerazioni, il Comitato LEA ha stabilito che il monitoraggio dell’erogazione dei LEA per l’annualità 2020 venisse effettuato attraverso il calcolo degli indicatori del NSG a scopo informativo.

I risultati di tale monitoraggio vengono illustrati nella Relazione “Monitoraggio dei LEA attraverso il Nuovo Sistema di Garanzia - Metodologia e risultati dell’anno 2020”, a cura dell'Ufficio 6 della Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute.

La lettura dei dati per le tre macro-aree di assistenza (prevenzione, distrettuale e ospedaliera) evidenzia, relativamente agli indicatori del cosiddetto sottoinsieme “CORE” (vedi sotto “Il Nuovo Sistema di Garanzia: come funziona, in sintesi”), diverse criticità attribuibili all’evento pandemico:

• nell’area ospedaliera, la dinamica dei punteggi per diversi indicatori di appropriatezza è alterata a causa della notevole diminuzione dei ricoveri
• nell’area prevenzione, i punteggi di quattro indicatori su sei (screening, vaccinazioni, copertura delle attività di controllo su animali) hanno subìto un peggioramento marcato rispetto al 2019
• anche l’area distrettuale registra variazioni anomale rispetto all’anno precedente (aumento tempi registrati nell’area emergenza-urgenza, riduzione consumo di antibiotici, riduzione re-ricoveri e ricoveri inappropriati in un contesto di generale riduzione delle ospedalizzazioni).

Complessivamente, nell’anno 2020, ricordando che si tratta di un monitoraggio a scopo informativo, Piemonte, Lombardia, P.A. di Trento, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Lazio e Puglia registrano un punteggio superiore a 60 (soglia di sufficienza) in tutte le macro-aree.

Le Regioni che presentano un punteggio inferiore alla soglia in una o più macro aree sono:

• Liguria, Abruzzo, Molise e Sicilia, in una sola macro-area
• Campania, Basilicata, Valle d’Aosta, P.A. di Bolzano e Sardegna, in due macro-aree
• Calabria, in tutte le macro-aree.

La tabella 1 riporta i punteggi raggiunti dalle Regioni per gli indicatori CORE per ciascuna area di assistenza nell’anno 2020.

Tabella 1 - NSG anno 2020, punteggi indicatori CORE (calcolati a scopo informativo)

Regioni	Area Prevenzione	Area Distrettuale	Area Ospedaliera
Piemonte	76,08	91,26	75,05
Valle d'Aosta	74,06	56,58	59,71
Lombardia	62,02	95,02	75,59
P.A. di Bolzano	51,90	57,43	66,89
P.A. di Trento	88,42	78,07	93,07
Veneto	80,74	98,37	79,67
Friuli Venezia Giulia	75,63	80,35	74,06
Liguria	50,85	83,12	65,50
Emilia Romagna	89,08	95,16	89,52
Toscana	88,13	92,94	80,00
Umbria	89,64	68,55	71,61
Marche	79,01	91,68	75,05
Lazio	74,46	80,19	71,76
Abruzzo	54,03	76,94	63,47
Molise	64,21	67,12	41,94
Campania	61,53	57,14	59,08
Puglia	66,83	68,13	71,73
Basilicata	57,07	62,85	51,90
Calabria	32,73	48,18	48,44
Sicilia	43,44	62,06	69,26
Sardegna	70,79	48,95	59,26

Il percorso di validazione dei dati da parte del Comitato LEA si è concluso nella riunione del 7 novembre 2022.

Per l’anno 2020 il sottoinsieme CORE, calcolato a scopo informativo, è stato affiancato da un “Sistema dedicato”, realizzato ad hoc per il monitoraggio della capacità di resilienza e ripresa delle Regioni nel periodo pandemico, i cui risultati sono anch’essi illustrati nella Relazione "Monitoraggio dei LEA attraverso il Nuovo Sistema di Garanzia – Metodologia e risultati dell’anno 2020” e relativi allegati

Sperimentazione indicatori CORE

All'interno del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) è stato individuato (DM 12 marzo 2019, art. 5, comma 2) un sottoinsieme di indicatori da utilizzare per valutare sinteticamente l'erogazione dei LEA attraverso:

• il confronto delle misure degli indicatori con delle misure di riferimento, tenuto conto dell'andamento temporale;
• un punteggio per indicatore, secondo una scala definita di valori;
• un risultato globale regionale che indica entro quale soglia deve ritenersi garantita l'erogazione dei LEA;
• un risultato globale nazionale, che permette di monitorare il Paese nel tempo e di confrontarlo con altre realtà a livello internazionale.

Il sottoinsieme su cui si basa la sperimentazione è formato da 22 indicatori (indicatori CORE), suddivisi per area di assistenza.

I risultati della sperimentazione sugli indicatori CORE

Il tavolo tecnico istituito nell’ambito del Comitato LEA ha provveduto alla sperimentazione della metodologia di monitoraggio dei LEA sugli indicatori CORE. Di seguito è possibile consultare i risultati.

Risultati della sperimentazione 2019 con i valori di tutti gli indicatori CORE:

• area prevenzione
• area distrettuale
• area ospedaliera

Consulta anche il confronto tra i risultati della sperimentazione per gli anni 2016,2017,2018 e 2019 a livello di punteggio complessivo, suddiviso per area di assistenza (prevenzione, distrettuale, ospedaliera).

I 22 indicatori CORE per area di assistenza

PREVENZIONE

• P01C - Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per ciclo base (polio, difterite, tetano, epatite B, pertosse, Hib)
• P02C - Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per la 1° dose di vaccino contro morbillo, parotite, rosolia (MPR)
• P10Z - Copertura delle principali attività riferite al controllo delle anagrafi animali, della alimentazione degli animali da reddito e della somministrazione di farmaci ai fini delle garanzie di sicurezza alimentare per il cittadino
• P12Z - Copertura delle principali attività di controllo per la contaminazione degli alimenti, con particolare riferimento alla ricerca di sostanze illecite, di residui di contaminanti, di farmaci, di fitofarmaci e di additivi negli alimenti di origine animale e vegetale
• P14C - Indicatore composito sugli stili di vita
• P15C - Proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per  mammella; Proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per cervice uterina; Proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per colon retto.

DISTRETTUALE

• D03C - Tasso di ospedalizzazione standardizzato in età adulta (≥ 18 anni) per: complicanze (a breve e lungo termine) per diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e scompenso cardiaco
• D04C - Tasso di ospedalizzazione standardizzato (per 100.000 ab.)  in età pediatrica (< 18 anni) per asma e gastroenterite 
• D09Z - Intervallo Allarme-Target dei mezzi di soccorso
• D10Z - Percentuale di prestazioni, garantite entro i tempi, della classe di priorità B in rapporto al totale di prestazioni di classe B
• D14C - Consumo di farmaci sentinella/traccianti per 1.000 abitanti. Antibiotici
• D22Z - Tasso di pazienti trattati in ADI (CIA 1, CIA 2, CIA 3)
• D27C - Percentuale di ricoveri ripetuti in psichiatria sul totale dei ricoveri per patologie psichiatriche
• D30Z - Numero deceduti per causa di tumore assistiti dalla Rete di cure palliative sul numero deceduti per causa di tumore
• D33Za - Numero di anziani con età ≥ 75 anni non autosufficienti in trattamento socio-sanitario residenziale R1, R2, R3 in rapporto alla popolazione residente per 1000 abitanti.

OSPEDALIERA

• H01Z - Tasso di ospedalizzazione (ordinario e diurno) standardizzato per 1000 residenti
• H02Z - Proporzione di interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volume di attività superiore a 135 interventi annui
• H04Z - Rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezza in regime ordinario
• H05Z - Proporzione colecistectomie laparoscopiche con degenza inferiore a 3 giorni
• H13C - Percentuale di pazienti (età 65+) con diagnosi di frattura del collo del femore operati entro 2 giornate in regime ordinario
• H17C - % di Parti cesarei primari in strutture con meno di 1.000 parti all'anno
• H18C - % di Parti cesarei primari in strutture con 1.000 parti e oltre all'anno.

Gli indicatori NO CORE

Consulta anche i risultati della sperimentazione degli indicatori NO CORE per il trend disponibile.

Sperimentazione indicatori NO CORE

Il DM 12 marzo 2019 "Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria" individua 88 indicatori:

• 16 per la prevenzione collettiva e sanità pubblica;
• 33 per l’assistenza distrettuale;
• 24 per l’assistenza ospedaliera;
• 4 indicatori di contesto per la stima del bisogno sanitario;
• 1 indicatore di equità sociale;
• 10 indicatori per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA).

Come descritto nella pagina “Il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG)”, il sottoinsieme su cui si basa la sperimentazione è formato da 22 indicatori e viene definito “CORE”, mentre i restanti 66 indicatori vengono definiti “NO CORE”, all’interno dei quali si trovano 10 indicatori dedicati ai PDTA.

Vedi l’elenco degli indicatori NO CORE.

I risultati della sperimentazione degli indicatori NO CORE

Mentre i risultati della sperimentazione sui 22 indicatori CORE sono disponibili nella pagina “Sperimentazione indicatori CORE”, di seguito è possibile consultare i risultati dei restanti indicatori.

Valori degli indicatori NO CORE, 2016-2019:

• area prevenzione
• area distrettuale
• area ospedaliera
• contesto per la stima del bisogno sanitario
• equità sociale
• percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali (vedi pagina “Sperimentazione indicatori PDTA”)

Sperimentazione indicatori Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali  - PDTA

Tra gli 88 indicatori individuati all’interno del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) per la valutazione dell’assistenza sanitaria (DM 12 marzo 2019), ce ne sono 10 destinati al monitoraggio e alla valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali (PDTA) per specifiche condizioni di salute.

Il PDTA è una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di ricovero e/o territoriale, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso), a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica situazione patologica o anche l’assistenza sanitaria necessaria in particolari condizioni della vita, come ad esempio la gravidanza e il parto (Piano Nazionale per il Governo delle Liste d’Attesa  2019-2021).

Le prestazioni che costituiscono tale sequenza sono individuate secondo quanto previsto dalle linee guida e dalle raccomandazioni specifiche basate su evidenze scientifiche documentate.

È evidente che la stessa sequenza può essere assicurata da modelli organizzativi diversi in funzione della realtà demografica, sociale e assistenziale in cui devono essere applicati gli interventi; ne deriva che nella valutazione dei PDTA gli indicatori scelti per il monitoraggio e la valutazione a livello nazionale, devono prescindere dal modello organizzativo, misurando gli effetti attesi in termini di tipologia di prestazioni, tempistiche ed esiti clinici. In questo modo è possibile confrontare i valori degli indicatori ottenuti attraverso i modelli organizzativi regionali diversi, fornendo un importante strumento di informazione per individuare le scelte organizzative migliori.

Il PDTA può essere quindi considerato come la contestualizzazione nella pratica clinica e assistenziale relativa a un ambito territoriale ben definito, delle linee guida e delle raccomandazioni basate sulle evidenze scientifiche.

In considerazione della complessità dei sistemi da monitorare e valutare, in quanto relativi non alla singola prestazione ma ad un percorso assistenziale, la Direzione Generale della Programmazione Sanitaria ha istituito uno specifico Gruppo di Lavoro interdisciplinare, multiprofessionale e interistituzionale, dedicato a sviluppare, sperimentare e aggiornare la metodologia per il monitoraggio e la valutazione dei PDTA.

La metodologia messa a punto (vedi la parte generale introduttiva del “Manuale operativo” aggiornato nel mese di giugno 2021) è stata condivisa ottenendo riscontro positivo con, in ordine temporale: l’Expert Group on Health Systems Performance Assessment della Commissione Europea, le Società scientifiche di area medica e gli Ordini professionali sanitari, il Comitato LEA, tutte le 21 Regioni e P.A..

Gli indicatori PDTA nel NSG

L’allegato 1 del DM 12 marzo 2019 contiene 10 indicatori di processo relativi a 6 PDTA patologia specifici, individuati sulla base dell’impatto delle patologie sulla popolazione e sull’assistenza sanitaria.

I 10 indicatori riguardano l’aderenza alle terapie farmacologiche e ai controlli periodici dei marcatori di malattia e la tempestività degli interventi terapeutici chirurgici e medici.

La validità di questi indicatori di processo nel monitorare e valutare la realtà assistenziale italiana declinata nei diversi modelli organizzativi regionali è stata verificata analizzando l’associazione degli indicatori con alcuni esiti di salute, quali il ricovero per complicanze e il decesso, e pubblicando i risultati su riviste scientifiche internazionali (vedi gli articoli in formato pdf relativi a: validazione degli indicatori PDTA Diabete (articolo 1 e articolo 2) e validazione indicatori PDTA Tumore della mammella).

Di seguito, per ogni PDTA sono riportati:

• gli indicatori utilizzati
• la metodologia utilizzata per la valutazione (Manuale operativo aggiornato a: giugno 2021)
• i risultati del monitoraggio annuale degli indicatori (per gli anni di valutazione 2017-2020) per tutte le Regioni e P.A. che hanno partecipato, presentati - per ciascun anno disponibile - in un unico file in formato pdf che contiene flow chart, tabella e mappa (corredati da un testo descrittivo per migliorare l’accessibilità dei contenuti proposti).

PDTA Broncopneumopatie cronico ostruttive  (BPCO)

1. Indicatori:

• PDTA01: Percentuale di pazienti con diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che aderiscono al trattamento farmacologico come previsto dal Manuale PDTA del Ministero della Salute.
• PDTA02: Percentuale di pazienti con diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che sono sottoposti alla visita pneumologica secondo la tempistica prevista dal Manuale PDTA del Ministero della Salute.

2. Manuale operativo (v. parte dedicata alla metodologia per la valutazione PDTA BPCO)
3. Risultati monitoraggio indicatori:

• PDTA BPCO – risultati 2017
• PDTA BPCO – risultati 2018
• PDTA BPCO – risultati 2019
• PDTA BPCO – risultati 2020

PDTA Scompenso cardiaco

1. Indicatori:

• PDTA03(A): Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco che aderiscono al trattamento farmacologico con ACE inibitori o sartani come previsto dal Manuale PDTA del Ministero della Salute.
• PDTA03(B): Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco che aderiscono al trattamento farmacologico con beta-bloccanti come previsto dal Manuale PDTA del Ministero della Salute.
• PDTA04: Percentuale di pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco con un adeguato numero di ecocardiogrammi come previste dal Manuale PDTA del Ministero della Salute.

2. Manuale operativo (v. parte dedicata alla metodologia per la valutazione PDTA Scompenso cardiaco)
3. Risultati monitoraggio indicatori:

• PDTA Scompenso cardiaco – risultati 2017
• PDTA Scompenso cardiaco – risultati 2018
• PDTA Scompenso cardiaco – risultati 2019
• PDTA Scompenso cardiaco – risultati 2020

PDTA Diabete

1. Indicatori:

• PDTA05: Percentuale di pazienti diabetici che seguono almeno 4 delle seguenti 5 raccomandazioni di controllo di emoglobina glicata, profilo lipidico, microalbuminuria, monitoraggio del filtrato glomerulare o della creatinina o clearance creatinina, fondo oculare, come previste dal Manuale PDTA del Ministero della Salute (nei file pdf con i risultati, al punto 3, è riportato anche il dettaglio dei 5 indicatori relativi alle singole raccomandazioni).

2. Manuale operativo (v. parte dedicata alla metodologia per la valutazione PDTA Diabete)
3. Risultati monitoraggio indicatori:

• PDTA Diabete – risultati 2017
• PDTA Diabete – risultati 2018
• PDTA Diabete – risultati 2019
• PDTA Diabete – risultati 2020

PDTA Tumore alla mammella nella donna

1. Indicatori:

• PDTA06: Percentuale di pazienti operate per la prima volta per tumore della mammella per le quali i seguenti 4 interventi sono eseguiti secondo la tempestività prevista dal Manuale PDTA del Ministero della Salute: primo intervento chirurgico dalla diagnosi, inizio della terapia medica, inizio della radioterapia, follow-up mammografico dopo il primo intervento chirurgico (nei file pdf è riportato anche il dettaglio dei 4 indicatori relativi ai singoli interventi.)

2. Manuale operativo (v. parte dedicata alla metodologia per la valutazione PDTA Tumore della mammella)
3. Risultati monitoraggio indicatori:

• PDTA Tumore mammella – risultati 2017
• PDTA Tumore mammella – risultati 2018
• PDTA Tumore mammella – risultati 2019
• PDTA Tumore mammella – risultati 2020

PDTA Tumore del colon

1. Indicatori:

• PDTA07: Percentuale di pazienti per i quali il primo intervento chirurgico dopo diagnosi di tumore del colon è stato eseguito secondo la tempistica prevista dal Manuale PDTA del Ministero della Salute.
• PDTA08: Percentuale di pazienti operati per la prima volta per tumore del colon sottoposti a follow-up endoscopico secondo la tempistica prevista dal Manuale PDTA del Ministero della Salute.

2. Manuale operativo (v. parte dedicata alla metodologia per la valutazione PDTA Tumore del colon)
3. Risultati monitoraggio indicatori:

• PDTA Tumore colon – risultati 2017
• PDTA Tumore colon – risultati 2018
• PDTA Tumore colon – risultati 2019
• PDTA Tumore colon – risultati 2020

PDTA Tumore del colon retto

1. Indicatori:

• PDTA09: Percentuale di pazienti per i quali il primo trattamento medico o chirurgico dopo diagnosi di tumore del retto è stato eseguito secondo la tempistica prevista dal Manuale PDTA del Ministero della Salute.
• PDTA10: Percentuale di pazienti operati per la prima volta per tumore del retto sottoposti a follow-up endoscopico secondo la tempistica prevista dal Manuale PDTA del Ministero della Salute.

2. Manuale operativo (v. parte dedicata alla metodologia per la valutazione PDTA Tumore del retto)
3. Risultati monitoraggio indicatori:

• PDTA Tumore retto – risultati 2017
• PDTA Tumore retto – risultati 2018
• PDTA Tumore retto – risultati 2019
• PDTA Tumore retto – risultati 2020

Come è stata condotta la sperimentazione

La sperimentazione è stata effettuata sulla base di tre assunti iniziali:

1. la fonte dei dati è costituita dagli archivi sanitari elettronici amministrativi attivi in tutte le Regioni e Provincie autonome italiane e che alimentano i flussi informativi nazionali verso il Ministero della Salute;
2. le fonti dei dati sanitari, che hanno come unità di osservazione/rilevazione la singola prestazione (dimissione, visita, prescrizione farmaceutica), possono essere interconnesse in modo da poter seguire il paziente attraverso i diversi accessi alle strutture sanitarie. Nel periodo della sperimentazione, questa interconnessione era possibile in tutte le Regioni italiane, mentre a livello nazionale si stavano attivando e sperimentando le procedure per l’applicazione del Decreto ministeriale per l’interconnessione dei flussi informativi nazionali (DM n. 262 del 7 dicembre 2016).
3. ciascuna Regione ha calcolato gli indicatori di processo utilizzando la metodologia fornita dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria mediante il Manuale operativo (nella sua versione completa, aggiornata nel giugno 2021: contiene la parte generale più le parti specifiche per ciascun PDTA); in base alle richieste delle Regioni, sono stati messi a disposizione:

• una piattaforma informatica predisposta appositamente dal Gruppo di Lavoro, denominata BEAVER (consulta la scheda tecnica e un articolo in inglese pubblicato su “Epidemiology Biostatistics and Public Health”)
• gli algoritmi per l’applicazione del programma SAS;
• il supporto tecnico del Gruppo di Lavoro.

I risultati ottenuti sono stati trasmessi dalle Regioni alla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, Ufficio 6. Grazie all’attivazione delle procedure di interconnessione dei flussi nazionali, gli indicatori elaborati a livello regionale saranno confrontati con quelli prodotti a livello nazionale.

Il 31 dicembre 2019 si è conclusa la prima sperimentazione in tutte le Regioni e Province Autonome italiane, relativa all’assistenza erogata ai soggetti inclusi nella coorte nell’anno 2015 e quindi relativa ai 12-18 mesi (in funzione dell’indicatore) successivi la data di inclusione. In analogia alla procedura seguita dal Nuovo Sistema di Garanzia per gli indicatori trasversali, il 2017 è quindi l’anno in cui è stata fatta la prima valutazione, che prosegue annualmente.

In conclusione

La metodologia di monitoraggio e valutazione dei PDTA si è dimostrata specifica e applicabile nei diversi contesti regionali.

L’aderenza alle linee guida relative alle terapie farmacologiche, ai controlli periodici dei marcatori di malattia e alla tempestività degli interventi terapeutici chirurgici e medici ha un evidente effetto protettivo nei confronti degli esiti negativi di salute (ospedalizzazione per complicanze e decesso).

A tal proposito, si vedano gli articoli in formato pdf relativi a: validazione degli indicatori PDTA Diabete (articolo 1 e articolo 2) e validazione indicatori PDTA Tumore della mammella).

I 10 indicatori di processo individuati consentono di monitorare e valutare il percorso diagnostico-terapeutico specifico per ciascuna delle patologie considerate, fornendo informazioni sul funzionamento del sistema di gestione della patologia nel garantire esiti favorevoli.

All’interno di ogni PDTA sono individuabili l’indicatore o gli indicatori di processo che producono eventuali criticità, anche in riferimento alla variabilità dei valori tra regioni diverse.

Di seguito è possibile scaricare, in formato PDF, i risultati del monitoraggio degli indicatori PDTA inclusi in NSG per anno di valutazione:

• 2017
• 2018
• 2019
• 2020