Esenzioni dal ticket

I Livelli essenziali di assistenza sono costituiti dai servizi e dalle prestazioni garantiti dal Servizio sanitario nazionale su tutto il territorio italiano. Le prestazioni incluse nei LEA sono individuate sulla base di principi di effettiva necessità assistenziale, di efficacia e di appropriatezza. I nuovi livelli essenziali di assistenza sono definiti dal dPCM 12 gennaio 2017.

Ai fini dell’esenzione sono individuate 64 malattie/condizioni croniche e invalidanti contenute nell’allegato 8 al dPCM. Di queste, 56 malattie/condizioni erano già individuate dal decreto ministeriale n. 329 del 1999.

Con il decreto di aggiornamento sono state introdotte 6 nuove patologie esenti:

• bronco-pneumopatia cronico ostruttiva (limitatamente agli stadi clinici “moderato”, “grave” e “molto grave”)
• osteomielite cronica
• patologie renali croniche
• rene policistico autosomico dominante
• endometriosi (limitatamente agli stadi clinici III e IV della classificazione ASRM)
• sindrome da talidomide

Vengono trasferite nell’elenco delle malattie croniche alcune patologie che in precedenza erano già esenti come malattie rare, quali:

• malattia celiaca
• sindrome di Down
• sindrome di Klinefelter
• connettiviti indifferenziate

Vengono trasferite nell’elenco delle malattie rare due patologie che in precedenza erano già esenti come malattie croniche:

• sclerosi sistemica progressiva
• miastenia grave

Le malattie/condizioni che danno diritto all’esenzione sono individuate sulla base dei criteri dettati dal d.lgs. 124/98: gravità clinica, grado di invalidità e onerosità della quota di partecipazione derivante dal costo del relativo trattamento.

Le malattie comprese nell’allegato sono definite secondo la Classificazione internazionale delle malattie (ICD-9-CM), tranne particolari condizioni per le quali non è possibile individuare una specifica codifica (es. “051 Soggetti nati con condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici”).

La tabella di corrispondenza dell’allegato 8 associa a ciascuna malattia o condizione esente, uno specifico codice numerico composto di due parti: la prima parte, di tre cifre, reca la numerazione progressiva della malattia/condizione; la seconda parte, composta di tre, quattro o cinque cifre, corrisponde al codice identificativo della malattia secondo l’ICD-9-CM. Nel caso in cui la condizione individuata non sia stata definita sulla base della classificazione ICD-9-CM, il codice identificativo è composto soltanto dalle prime tre cifre.

Il diritto all’esenzione è riconosciuto dalla ASL di residenza dell’assistito sulla base della certificazione della malattia.  Le procedure di riconoscimento devono essere definite in modo da evitare ogni possibile disagio al cittadino e prevenire la moltiplicazione degli accessi alle strutture sanitarie.

Sulla base di tale certificazione, l'Azienda sanitaria di residenza dell’assistito, nel rispetto della tutela dei dati personali, rilascia un attestato che riporta la definizione della malattia/condizione con il relativo codice identificativo e le prestazioni fruibili in esenzione (attestato di esenzione).

Le certificazioni valide per il riconoscimento del diritto all’esenzione devono riportare la diagnosi e possono essere rilasciate da:

• le aziende sanitarie locali; 
• le aziende ospedaliere, compresi gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico e privato assimilati alle aziende ospedaliere ai sensi dell'art.1 comma 3, del d.lgs. n. 269/1993;
• gli enti di ricerca di cui all'art. 40 della legge n. 833/1978;
• gli Istituti di ricovero ecclesiastici classificati di cui all'art. 41, legge n. 833/1978;
• gli Istituti di ricovero ecclesiastici non classificati e le Istituzioni a carattere privato, riconosciuti presidi delle aziende sanitarie locali ai sensi dell'art. 43, comma 2, legge n.833/1978;
• le Istituzioni sanitarie pubbliche di Paesi appartenenti all’Unione europea. 

Sono, altresì, valide ai fini del riconoscimento dell'esenzione: 

• le certificazioni rilasciate da commissioni mediche degli ospedali militari;
• la copia della cartella clinica rilasciata dalle strutture di cui sopra;
• la copia del verbale redatto ai fini del riconoscimento dell’invalidità;
• la copia della cartella clinica rilasciata da Istituti di ricovero accreditati e operanti nell’ambito del SSN, previa valutazione del medico del distretto.

Per la maggior parte delle malattie sono individuate specifiche prestazioni fruibili in esenzione (pacchetto prestazionale), incluse nel nomenclatore della specialistica ambulatoriale, che rispondono ai criteri di appropriatezza ai fini del monitoraggio dell'evoluzione della malattia e delle sue complicanze e di efficacia per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti.

Il medico sceglierà tra queste quali prescrivere di volta in volta, nel rispetto dei criteri di appropriatezza e di efficacia, in relazione alle condizioni cliniche e alle esigenze assistenziali del singolo paziente.

Se l'assistito deve eseguire una visita per un evento o una patologia indipendenti da quella malattia o dalle sue complicanze, dovrà pagare la quota di partecipazione secondo le disposizioni vigenti.

Per alcune malattie e condizioni, le prestazioni non sono identificate puntualmente in quanto le necessità assistenziali dei soggetti affetti sono estese e variabili. In questi casi, a garanzia di una migliore tutela del paziente e di una maggiore flessibilità assistenziale, il medico le individuerà di volta in volta, sempre secondo criteri di appropriatezza ed efficacia, in relazione alle necessità cliniche del singolo caso.

Le prestazioni dovranno comunque essere sempre comprese nei LEA, appropriate per il monitoraggio della malattia e delle sue complicanze ed efficaci per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti

Il nuovo elenco prevede che l’esenzione per “ipertensione arteriosa” sia suddivisa in due codici:

• 0A31 IPERTENSIONE ARTERIOSA (SENZA DANNO D'ORGANO)
• 0031 IPERTENSIONE ARTERIOSA CON DANNO D'ORGANO

Tale suddivisione consente di individuare meglio le prestazioni da concedere in esenzione per il monitoraggio della patologia, in relazione alle diverse esigenze assistenziali, e consente di dare a ciascun assistito ciò di cui ha effettivamente bisogno.

L’esenzione per malattia cronica non comporta benefici particolari per quanto riguarda l’assistenza farmaceutica. In base alle norme dello Stato, infatti, i medicinali sono classificati in:

• fascia A (gratuiti per tutti gli assistiti)
• fascia A con Nota AIFA (gratuiti solo per le persone che si trovano nelle particolari condizioni indicate nella Nota)
• fascia C (a pagamento per tutti gli assistiti, compresi gli assistiti esenti per malattia cronica)

Alcune Regioni italiane hanno introdotto un ticket sui farmaci di fascia A (in genere una quota fissa per confezione o per ricetta) ed hanno autonomamente individuato le categorie di soggetti esenti da tale ticket, tra i quali, talvolta, gli esenti per malattia cronica. Per conoscere nel dettaglio i casi di esenzione dal ticket regionale sui medicinali di fascia A è bene rivolgersi direttamente alla propria ASL o alla Regione di residenza.

Sì e per ciascuna malattia si ha diritto alle prestazioni individuate dall’allegato 8 al DPCM del 12 gennaio 2017.

Il precedente dm n. 329/1999 e successive modifiche, non fissava a livello nazionale limiti temporali di validità per gli attestati, tranne che per la condizione di cui al codice 040, (neonati prematuri, immaturi, a termine con ricovero in terapia intensiva neonatale, limitato ai primi tre anni di vita).

Il cosiddetto "Decreto semplificazioni", convertito dalla legge 4 aprile 2012, n. 35, ha stabilito che, con decreto del Ministero della salute in accordo con Regioni e Province Autonome, sia fissato il periodo minimo di validità dell'attestato di esenzione dal ticket per le prestazioni sanitarie, "in relazione alle diverse patologie e alla possibilità di miglioramento, valutata in base alle evidenze scientifiche".

In attuazione della legge 35/2012, i nuovi periodi di validità dell’attestato di esenzione per le malattie croniche e invalidanti sono stati fissati con il decreto 23 novembre 2012 "Definizione del periodo minimo di validità dell'attestato di esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie".

Gli attestati di esenzione, rinnovati o rilasciati per la prima volta dalle Asl, dovranno avere una validità non inferiore a quella fissata nell’allegato 1 del decreto 23 novembre 2012.