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Disturbi dell'alimentazione


immagine di un'adolescente che rifiuta un piatto di pasta


I Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione anche detti semplicemente Disturbi dell'alimentazione sono patologie complesse caratterizzate da un disfunzionale comportamento alimentare, un'eccessiva preoccupazione per il peso con alterata percezione dell’immagine corporea. Tali aspetti inoltre sono spesso correlati e bassi livelli di autostima.

I disturbi dell'alimentazione possono presentarsi in associazione ad altri disturbi psichici come ad esempio disturbi d’ansia e disturbi dell’umore. Lo stato di salute fisica è quasi sempre compromesso a causa delle alterate condotte alimentari (per esempio restrizione alimentare, eccessivo consumo di cibo con perdita di controllo, condotte di eliminazione e/o compensatorie) che portano ad alterazione dello stato nutrizionale.

Il basso peso, quindi, come spesso erroneamente si ritiene, non è un marcatore unico e specifico per i disturbi dell'alimentazione, in quanto anche condizioni di normopeso e sovrappeso, fino all’obesità, possono essere associate alla presenza di disturbi dell'alimentazione.

Se non trattati in tempi e con metodi adeguati, i disturbi dell'alimentazione possono diventare una condizione permanente e compromettere seriamente la salute di tutti gli organi e apparati del corpo (cardiovascolare, gastrointestinale, endocrino, ematologico, scheletrico, sistema nervoso centrale, dermatologico ecc.) e, nei casi gravi, portare alla morte. All’anoressia nervosa è collegata una mortalità 5-10 volte maggiore di quella di persone sane della stessa età e sesso.

Attualmente questi disturbi rappresentano un importante problema di salute pubblica, visto che per l’anoressia e per la bulimia, negli ultimi decenni, c’è stato un progressivo abbassamento dell’età di insorgenza, tanto che sono sempre più frequenti diagnosi in età preadolescenziale e nell’infanzia.
L’insorgenza precoce, interferendo con un sano processo evolutivo sia biologico che psicologico, si associa a conseguenze molto più gravi sul corpo e sulla mente. Un esordio precoce può infatti comportare un rischio maggiore di danni permanenti secondari alla malnutrizione, soprattutto a carico dei tessuti che non hanno ancora raggiunto una piena maturazione, come le ossa e il sistema nervoso centrale.

Data la loro complessità, l’intervento precoce riveste un’importanza particolare; è essenziale una grande collaborazione tra figure professionali con differenti specializzazioni (medici specialisti in psichiatria, in pediatria, in  scienza dell’alimentazione e in medicina interna, dietisti, psicologi e psicoterapeuti), ai fini di una diagnosi precoce, di una tempestiva presa in carico all’interno di un percorso multidisciplinare e di un miglioramento dell’evoluzione a lungo termine.

Con la Direttiva del Presidente del Consiglio dei ministri 8 maggio 2018 è stata indetta la Giornata nazionale del fiocchetto lilla dedicata ai disturbi del comportamento alimentare. La Giornata si celebra il 15 marzo di ogni anno.

Per approfondire

Cause

Non sono stati identificati, ad oggi, fattori di rischio unici e specifici direttamente collegati allo sviluppo di un DNA con un rapporto causa /effetto; piuttosto si può parlare di un insieme di fattori predisponenti e predittori, genetici, biologici, familiari e psicosociali che intervengono nello sviluppo del disturbo.

Il documento di consenso sui disturbi del comportamento alimentare redatto dell'Istituto superiore di sanità in collaborazione con la AUSL Umbria 2 riconosce come condizioni predisponenti:

  • la familiarità per disturbi del comportamento alimentare, depressione, abuso di sostanze
  • possibili eventi avversi/traumatici, malattie croniche dell'infanzia e difficoltà alimentari precoci
  • l'appartenenza a gruppi sociali nei quali è maggiore la pressione socio-culturale verso la magrezza (modelle, ginnaste, danzatrici, ecc)
  • la percezione e interiorizzazione dell'ideale di magrezza
  • l'insoddisfazione dell'immagine corporea
  • la scarsa autostima e perfezionismo
  • stati emotivi negativi.

Sono inoltre stati identificati dalla ricerca come fattori associati allo sviluppo dei DNA i comportamenti dietetici persistenti, il sovrappeso /obesità in infanzia e adolescenza, critiche e vissuti di stigma al riguardo del peso e del corpo.

Segni e sintomi

Un quarto dei pazienti adulti con disturbi dell'alimentazione sviluppa una forma "cronica e duratura" e un terzo continua a presentare sintomi residuali a lungo termine, come riportato da Remar e colleghi, che hanno recentemente svolto una revisione delle Linee Guida “evidence-based” (Resmark, 2019).
Molti pazienti, adulti e adolescenti, presentano co-morbilità come depressione, ansia, disturbi ossessivo-compulsivi.

L’outcome a lungo termine, per adolescenti con anoressia nervosa, è meno favorevole rispetto alle forme dell’adulto, come evidenziato in uno studio longitudinale di 18 anni negli adolescenti da Wentz e colleghi (Wentz, 2009), soprattutto in relazione all’effetto negativo del digiuno sulla densità ossea, la maturazione cerebrale e la crescita in generale.

Nelle Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione, gli autori, prendendo in considerazione l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa, evidenziano come molti sintomi siano da considerare la conseguenza della malnutrizione e non direttamente correlati alla psicopatologia. Proprio per questo solo dopo la normalizzazione del peso corporeo si può fare correttamente una valutazione clinica attendibile della personalità e del funzionamento psicosociale.

Fra l’altro alcuni dei sintomi caratteristici della malnutrizione possono avere un ruolo chiave nel mantenimento della psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione perché sono spesso interpretati dai pazienti stessi come minaccia o fallimento (vedi senso di fame o pienezza).
I principali sintomi da malnutrizione possono essere suddivisi in effetti psicologici, psicosociali e fisici.

Effetti psicologici

  • Modificazione del modo di pensare
  • Preoccupazioni nei confronti del cibo e dell’alimentazione
  • Danneggiamento della concentrazione
  • Pensiero inflessibile
  • Difficoltà nel prendere decisioni
  • Procrastinazioni
  • Modificazioni emotive (sbalzi del tono dell’umore, depressione, irritabilità)
  • Aumento dell’ossessività (necessità di prevedibilità, di seguire una routine e di tenere le cose in ordine e di accumulare le cose)
  • Rituali alimentari (tagliare il cibo in piccoli pezzi o in forme geometriche, mangiare lentamente)

Effetti psicosociali

  • Perdita di interessi
  • Perdita del desiderio sessuale
  • Isolamento sociale

Effetti fisici

  • Modificazioni nella struttura e nella funzione del cervello
  • Perdita di massa ossea
  • Sentire freddo
  • Disturbi del sonno
  • Debolezza muscolare
  • Sensazione di pienezza
  • Danneggiamento della fertilità
  • Diminuzione del metabolismo basale.

Classificazione dei disturbi dell'alimentazione

A maggio 2013 l’American Psychiatric Association (APA) ha pubblicato la quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), per la descrizione dei sintomi e dei comportamenti delle persone che soffrono di disturbi della nutrizione e dell’alimentazione nel corso della loro vita.
Nelle Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione, gli autori evidenziano che la revisione dei criteri diagnostici pubblicata nel DSM-5 si è proposta l’obiettivo di definire una maggiore continuità diagnostica fra adolescenza ed età adulta, adattando i criteri alla possibilità di formulare la diagnosi anche in età infantile e adolescenziale.

Il DSM-5 raggruppa in una categoria diagnostica unica, chiamata “disturbi della nutrizione e dell’alimentazione”, i disturbi della nutrizione caratteristici dell’infanzia e i disturbi dell’alimentazione, con l’inclusione di nuove categorie diagnostiche e modifica di alcuni criteri diagnostici. Il DSM-IV non forniva una definizione di disturbo dell’alimentazione e questo, negli anni passati, ha provocato molti problemi nello stabilire il confine diagnostico dei disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati che non avevano criteri diagnostici positivi come l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa. Il DSM-5 fornisce la seguente definizione dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione: “I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione o di comportamenti collegati con l’alimentazione che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale”.

Categorie diagnostiche del DSM-5

  1. Pica
  2. Disturbo di ruminazione
  3. Disturbo da evitamento/restrizione dell’assunzione di cibo
  4. Anoressia nervosa
  5. Bulimia nervosa
  6. Disturbo da alimentazione incontrollata
  7. Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con specificazione
  8. Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione senza specificazione

Anoressia nervosa

Il DSM-5 ha introdotto due cambiamenti importanti nei criteri diagnostici dell’anoressia nervosa:

  • abolizione del criterio amenorrea previsto dal DSM-IV perché non può essere applicato ai maschi, alle donne in menopausa, premenarcali e in quelli che assumono estroprogestinici e per il fatto che alcune persone nonostante abbiano tutti gli altri segni dell’anoressia nervosa continuano a mestruare
  • criterio A, sul peso, che il DSM-IV richiedeva “inferiore all’85%”, rispetto a quanto previsto (in pratica un Indice di Massa Corporea IMC* < 17,5) oppure l’incapacità di raggiungere il peso previsto durante la crescita, mentre il DSM-5 richiede un peso significativamente basso inferiore al minimo normale (cioè IMC <18,5) o, per i bambini e gli adolescenti, inferiore a quello minimo atteso (cioè < 5° percentile).

Inoltre è stata eliminata la frase “rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o uguale al peso minimo normale per l’età e la statura” perché richiedeva l’intenzione del paziente e la difficoltà di valutarla oggettivamente.

Nel criterio C è stata aggiunta la frase “comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche in presenza di un peso significativamente basso”. Infine, sono stati introdotti dei criteri per valutare il livello di gravità attuale sulla base dell’IMC.
L'Indice di Massa Corporea (IMC, kg/m2) si calcola: dividendo il peso, espresso in kg per il quadrato dell'altezza, espressa in metri, come indice indiretto di adiposità.

Anoressia nervosa e criteri diagnostici DSM-5

  1. Restrizione dell’assunzione calorica in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo atteso.
  2. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso.
  3. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.

Tipo con restrizioni: durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (per es., vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.

Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

In remissione parziale: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per l’anoressia nervosa, il Criterio A (basso peso corporeo) non è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo, ma sia il Criterio B (intensa paura di aumentare di peso o diventare grassi o comportamenti che interferiscono con l’aumento di peso) sia il Criterio C (alterazioni della percezione di sé relativa al peso e alla forma del corpo) sono ancora soddisfatti.

In remissione completa: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per l’anoressia nervosa, non è stato soddisfatto nessuno dei criteri per un consistente periodo di tempo.

Livello di gravità attuale

Lieve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderato: IMC 16-16,99 kg/m2
Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
Estremo: IMC < 15 kg/m2

Bulimia nervosa

Il DSM-5 ha mantenuto gli stessi criteri diagnostici del DSM-IV con l’eccezione del criterio C (frequenza e durata delle abbuffate). Nel DSM-5 infatti è richiesto che le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verifichino entrambe, in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi (mentre nel DSM-IV si dovevano verificare almeno due volte la settimana per tre mesi). Inoltre, come per l’anoressia nervosa sono stati introdotti dei criteri per valutare il livello di gravità attuale sulla base del numero di episodi di condotte compensatorie per settimana. Infine, sono stati eliminati i due sottotipi (con e senza condotte di eliminazione) previsti dal DSM-IV.

Bulimia nervosa e criteri diagnostici DSM-5

  • Episodi ricorrenti di abbuffata.
    Un episodio di abbuffata è caratterizzato da i seguenti due aspetti:
    ​mangiare in un determinato periodo di tempo (per es., un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili
    sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa o quanto si sta mangiando).
  • Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva.
  • Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
  • I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo.
  • L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.

In remissione parziale: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per la bulimia nervosa, alcuni, ma non tutti, i criteri sono stati soddisfatti per un consistente periodo di tempo.

In remissione completa: successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per la bulimia nervosa, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.

Livello di gravità attuale

  • Lieve: in media 1-3 episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana.
  • Moderato: in media 4-7 episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana.
  • Grave: in media 8-13 episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana.
  • Estremo: in media 14 o più episodi di condotte compensatorie inappropriate per settimana.

Cosa fare

Gli interventi nutrizionali nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare, comunemente definiti disturbi dell'alimentazione possono essere attuati mediante diverse procedure, impiegate singolarmente o variamente combinate tra loro, sulla base della valutazione multispecialistica integrata (diagnosi, stato nutrizionale, motivazione, comportamento alimentare e condotte disfunzionali quali schemi rigidi, discontrollo, digiuno, vomito, ecc.).

Gli interventi si differenziano per obiettivi, strumenti e metodi, nei diversi setting terapeutici (protocolli ambulatoriali, programmi ospedalieri, residenze riabilitative) e in base allo stato nutrizionale del paziente; si effettuano, in fasi differenti del decorso clinico, con alimentazione naturale, possibile utilizzo di integratori, fino alla Nutrizione Artificiale, enterale e/o parenterale in regime di ricovero, nei casi di grave malnutrizione e di rischio quoad vitam.

Nella Riabilitazione Nutrizionale la scelta dell’intervento nutrizionale, nell’ottica dell’alleanza terapeutica, può tener conto di un approccio più propriamente rieducativo, e non forzato, per favorire la compliance del paziente.

"A lenient approach is likely to be more accettable to patients than a punitive one and less likely to impair self-esteem"

Il focus dell’intervento di riabilitazione nutrizionale varia in funzione della diagnosi e del comportamento alimentare, può essere il recupero ponderale (nei casi di più o meno grave sottopeso, per ristabilire un peso corporeo compatibile con uno stato di salute fisica e psichica) e/o il miglioramento dell’intake energetico, riducendo condotte inappropriate di compenso e discontrollo alimentare (quando presenti), tenendo anche conto che un miglioramento dell’IMC non sempre corrisponde ad un buono stato di nutrizione e ad un’adeguata composizione corporea. 

In sintesi l’obiettivo della riabilitazione nutrizionale è quello di aiutare i pazienti a ristabilire gradatamente un’alimentazione corretta per distribuzione dei pasti, qualità e quantità degli alimenti (inserendo in modo guidato e graduale anche i cibi considerati “tabù”) riducendo restrizione / abbuffate / condotte di eliminazione.

Ci sono varie modalità di riabilitazione nutrizionale e il loro utilizzo varia in genere anche a seconda del modello terapeutico prescelto, le forme strutturate più comunemente applicate sono:

  • Pasto assistito
  • Alimentazione meccanica
  • Riabilitazione nutrizionale ad approccio psicobiologico e Training di Familiarizzazione con il Cibo (TFC)

Pasto assistito

Questa modalità, utilizzata nei programmi di riabilitazione nutrizionale, prevede che il paziente sia assistito durante i pasti da un operatore (dietista o psicologo, educatore, infermiere formati) per superare gli ostacoli che gli impediscono un’assunzione adeguata di nutrienti per quantità e qualità.

I pasti vengono strutturati con schemi dietetici adeguati per il recupero ponderale e, con le pazienti, vengono progressivamente affrontate, discusse e gestite, la resistenza al cambiamento e le reazioni collegate alle possibili difficoltà digestive, rassicurandole riguardo alla paura di perdere il controllo sull’alimentazione e sul peso corporeo. 

Alimentazione meccanica

E’ un approccio, normalmente integrato in programmi di terapia cognitiva-comportamentale ambulatoriali e/o residenziali, volto a ridurre l’ansia nei confronti del cibo e la paura relativa all’aumento di peso. E’ una modalità che mostra attualmente evidenza di efficacia in molte forme di disturbi dell'alimentazione, anche in casi con forte resistenza al trattamento. I pazienti si alimentano “meccanicamente”, secondo schemi dietetici programmati per l’incremento ponderale fissato, considerando il cibo come una “medicina” ed evitando l’influenza di stimoli esterni o emozioni, senso di fame, sazietà, ripienezza. Tra i punti di forza di questo approccio c’è il fatto che sperimentare un progressivo incremento ponderale, in maniera prevedibile e pianificata, permette ai pazienti di ridurre la convinzione che l’assunzione di certi cibi e certe quantità di alimenti  comporti la perdita di controllo sul peso corporeo

Riabilitazione nutrizionale ad approccio psicobiologico e TFC

Tende a favorire il recupero di condizioni nutrizionali accettabili e di abilità che la malattia ha compromesso, affrontando, insieme alle problematiche alimentari, i fattori che influenzano il sistema fame/sazietà e il controllo del peso corporeo. E’ un approccio collaborativo, con aspetti psicoeducativi, che non ha il recupero ponderale come unico obiettivo, e mira all’empowerment del paziente: recuperando una percezione reale dei propri bisogni e affrontando progressivamente le paure legate al recupero ponderale e al cibo (desensibilizzazione sistematica dai cibi fobici), promuove l’acquisizione di nuove abilità e competenze nutrizionali, rafforza l’autoefficacia nel mettere in atto strategie alternative ai comportamenti disfunzionali e facilita la riduzione della rigidità connessa all’idea di dieta.

Il TFC è un percorso intensivo di riabilitazione nutrizionale ad approccio psicobiologico, attuato in regime semiresidenziale o residenziale, che prevede l’assistenza continuata del dietista e si incentra sulla sperimentazione guidata nel consumo dei pasti, l’interruzione progressiva della restrizione e di ogni rituale ad essa connesso, la gestione dell’ansia e degli stati emotivi che ne conseguono, il rinforzo dell’assertività, anche con l’utilizzo di tecniche derivate dalla terapia cognitiva-comportamentale (ABC di Ellis, modeling,  problem solving, ristrutturazione cognitiva).

Tavolo di lavoro sui disturbi alimentari

La Direzione Generale per l’Igiene e la sicurezza degli alimenti e la nutrizione ha costituito con decreto 16 marzo 2015, un Tavolo di lavoro multidisciplinare per la stesura di Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale multidisciplinare nei disturbi del comportamento alimentare, con l'obiettivo di operare una revisione delle best practice sull’intero territorio nazionale. Il tavolo aveva una durata di due anni.

Con decreto direttoriale 26 aprile 2017 è stato istituito il nuovo Tavolo, per completare il lavoro svolto dal precedente e con l’intento di elaborare due nuovi documenti contenenti “Raccomandazioni in ambito nutrizionale per pazienti con disturbi dell’alimentazione in Pronto soccorso” e “Raccomandazioni in ambito nutrizionale per le famiglie”.

Il Tavolo di lavoro a giugno 2017 ha prodotto le linee di indirizzo sulla riabilitazione nutrizionale nei pazienti con DA, approvate in sede di Conferenza Stato.Regioni, un valido strumento per gli operatori sanitari coinvolti nella cura dei disturbi dell’alimentazione, per identificare precocemente le persone che necessitano di un supporto nutrizionale e mettere in atto tutti i trattamenti integrati ed appropriati.


Data ultimo aggiornamento, 16 aprile 2021



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