Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico nel corso di un intervento chirurgico eseguito in modo appropriato e che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure.
Inclusioni: sono compresi tutti gli strumenti chirurgici, le garze, gli aghi da sutura, elementi di strumentario (viti di divaricatori, frammenti di aghi da anestesia locale, frammenti di drenaggi chirurgici ecc.) e quant’altro connesso all’esecuzione dell’intervento, ma non intenzionalmente lasciato nella sede chirurgica.
Esclusioni: sono esclusi gli impianti protesici e le clip per emostasi “perse” nel campo chirurgico, i calcoli biliari “persi” durante la colecistectomia.
Razionale (spiegazione dell’importanza dell’evento ai fini della determinazione di opportuni interventi correttivi)
Evidenzia inadeguatezze del processo organizzativo delle attività di sala operatoria e problemi di relazione e comunicazione all’interno della equipe; in alcune circostanze può essere in relazione con particolari difficoltà dell’intervento chirurgico.
Modalità informativa (procedure informative da attivare)
L'operatore (medico, infermiere od altro personale dipendente) comunica immediatamente per via telefonica alla direzione sanitaria di presidio quanto accaduto e fa seguire una relazione scritta,entro 12 ore, indicando le generalità del paziente, le informazioni cliniche pertinenti e la descrizione delle modalità dell’evento. La direzione Sanitaria procede ad informare la Regione ed il Ministero della salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei principi etici di sistema entro 5 giorni. Il rapporto completo redatto in seguito alla RCA dovrà essere inoltrato entro 45 giorni lavorativi.
Fonte (fonte dalla quale desumere le informazioni da trasmettere)
Documentazione clinica e registro operatorio