Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO (codice ICD9CM: 999.6)

    Data di ultimo aggiornamento Aggiornato il 31/01/2007
    Descrizione (dell’evento sentinella da considerare: precisazioni, inclusioni, esclusioni)

    Reazione trasfusionale grave: reazione immunomediata emolitica grave causata da trasfusione di sangue od emoderivati e determinata da incompatibilità dei gruppi A-B-O e fattore Rh


     

    Razionale (spiegazione dell’importanza dell’evento ai fini della determinazione di opportuni interventi correttivi)

    L’evento mette in evidenza una carenza organizzativa nel sistema e una disattenzione grave da parte dell’operatore sanitario (errore di compilazione, di trasferimento e di scambio della documentazione sanitaria, difficoltà nella comprensione e errori di scambio di provette o sacche di sangue).


     

    Modalità informativa (procedure informative da attivare)

    L'operatore (medico, infermiere od altro personale dipendente) comunica immediatamente per via telefonica alla direzione sanitaria di presidio quanto accaduto e fa seguire una relazione scritta,entro 12 ore, indicando le generalità del paziente, le informazioni cliniche pertinenti e la descrizione delle modalità dell’evento. La direzione Sanitaria procede ad informare la Regione ed il Ministero della salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei principi etici di sistema entro 5 giorni. Il rapporto completo redatto in seguito alla RCA dovrà essere inoltrato entro 45 giorni lavorativi.


     

    Fonte (fonte dalla quale desumere le informazioni da trasmettere)

    Documentazione clinica