Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei conf

    Data di ultimo aggiornamento Aggiornato il 31/01/2007
    Descrizione (dell’evento sentinella da considerare: precisazioni, inclusioni, esclusioni)

    Ogni altro evento avverso non compreso tra gli eventi sentinella considerati nelle schede da 1 a 9 che causa morte o gravi danni (1)


     

    Razionale (spiegazione dell’importanza dell’evento ai fini della determinazione di opportuni interventi correttivi)

    Il verificarsi dell’evento è indicativo di malfunzionamento del sistema e determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.


     

    Modalità informativa (procedure informative da attivare)

    L'operatore (medico, infermiere od altro personale dipendente) comunica immediatamente per via telefonica alla direzione sanitaria di presidio quanto accaduto e fa seguire una relazione scritta,entro 12 ore, indicando le generalità del paziente, le informazioni cliniche pertinenti e la descrizione delle modalità dell’evento. La direzione Sanitaria procede ad informare la Regione ed il Ministero della salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei principi etici di sistema entro 5 giorni. Il rapporto completo redatto in seguito alla RCA dovrà essere inoltrato entro 45 giorni lavorativi.


     

    Fonte (fonte dalla quale desumere le informazioni da trasmettere)

    Documentazione clinica


     

    Note (eventuali ulteriori informazioni)

    (1) gravi danni: danno sensoriale, motorio, di funzionalità d'organo o intellettuale non presente all'ammissione che richiede un trattamento continuo o un cambiamento dello stile di vita.