Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci
Decesso di persona assistita, coma (1) o perdite di funzioni importanti (2) associate ad errore di terapia (3) avvenuto all’interno di una struttura sanitaria.
Razionale (spiegazione dell’importanza dell’evento ai fini della determinazione di opportuni interventi correttivi)
L'evento mette in evidenza gravi lacune organizzative e gestionali della struttura e/o formativa-comportamentale dell'operatore.
Modalità informativa (procedure informative da attivare)
L'operatore (medico, infermiere od altro personale dipendente) comunica immediatamente per via telefonica alla direzione sanitaria di presidio quanto accaduto e fa seguire una relazione scritta,entro 12 ore, indicando le generalità del paziente, le informazioni cliniche pertinenti e la descrizione delle modalità dell’evento. La direzione Sanitaria procede ad informare la Regione ed il Ministero della salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei principi etici di sistema entro 5 giorni. Il rapporto completo redatto in seguito alla RCA dovrà essere inoltrato entro 45 giorni lavorativi.
Fonte (fonte dalla quale desumere le informazioni da trasmettere)
Documentazione clinica, referti PS; 118, segnalazioni AIFA, centri antiveleni, servizi di farmacologia clinica ospedalieri.
Note (eventuali ulteriori informazioni)
(1) Coma: stato di incoscienza da cui la persona assistita non può essere risvegliata neanche a seguito di stimoli energici
(2) Gravi alterazioni funzionali: danno sensoriale, motorio, di funzionalità d'organo o intellettuale non presente all'ammissione che richiede un trattamento continuo o un cambiamento dello stile di vita.
(3) Errore di terapia: Ogni evento prevenibile nel quale l’uso di un farmaco ha dato come risultato un effetto indesiderato per il paziente. Tale episodio include: errori di prescrizione, di trascrizione, di interpretazione e di trasmissione della prescrizione, di etichettatura, di confezionamento o denominazione, di allestimento, di distribuzione, di somministrazione.