Modulo LEA

Sezione 1 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio

1.1 - Prestazione o servizio:

2.1 - Indicazione clinica o condizione/patologia/forma o stadio clinico per cui la prestazione è necessaria e appropriata:

3.1 - Tecnologia utilizzata e rilevante per l'esecuzione della prestazione:

4.1 - Si propone che questa prestazione/servizio sia:

4.1a - Specificare:

5.1 - Area LEA corrispondente:

5.1a - Specificare:

6.1 - Scopo principale della prestazione:

7.1 - Stima del costo unitario della prestazione:

8.1 - Composizione per voci di costo diretto:

8.1a - Personale (%):

8.1b - Materiale di Consumo (%):

8.1c - Tecnologia (%):

9.1 - Frequenza annua di esecuzione della prestazione:

9.1a - Fonte:

10.1 - Stima del numero dei beneficiari per anno:

10.1a - Fonte:

Sezione 2 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una malattia/condizione ai fini del riconoscimento dell`esenzione dalla partecipazione alla spesa

1.2 - Malattia/condizione da riconoscere (eventualmente specificare forma o stadio clinico):

2.2 - Prestazione specialistica da erogare in esenzione per la malattia/condizione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di eventuali aggravamenti/complicanze):

3.2 - Stima del numero degli affetti dalla malattia/condizione per cui si chiede l`esenzione:

3.2a - Fonte:

4.2 - Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione di cui si propone l`erogazione in esenzione:

4.2a - Fonte:

Sezione 3 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica dell'elenco dell'elenco delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza

Ambito:

Specificare la malattia:

1.3 - Prestazione specialistica di cui si chiede l’erogazione in esenzione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di aggravamenti/complicanze):

2.3 - Stima del numero dei soggetti che potrebbero beneficiare della prestazione in esenzione:

2.3a - Fonte:

3.3 - Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione per singolo soggetto esente:

3.3a - Fonte:*

4.3 - Ulteriore prestazione specialistica di cui si propone l’erogazione in esenzione per la tutela della maternità e della gravidanza:

4.3a - Periodo di esecuzione:

5.3 - Stima del numero dei soggetti che potrebbero beneficiare della prestazione in esenzione:

5.3a - Fonte:

Sezione 4 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA

1.4 - Condizione di erogabilità da modificare:

2.4 - Modifica richiesta:

3.4 - Prestazione, già inclusa nei LEA, a cui la condizione si riferisce:

4.4 - Motivazione:

Sintesi della proposta

Proponente

Categoria:*

Regione:

Provincia:

Comune:

Cap:

Indirizzo:

Telefono:

Referente

Nome:

Cognome:

Regione:

Provincia:

Comune:

Indirizzo:

Numero Telefono:

Email:

Conflitti di Interesse

Informazioni Generali

1 - Nome dell'organizzazione:

2 - Ruolo nell'organizzazione:

3 - Breve descrizione dell'Organizzazione:

4 - Indicare se sono stati ricevuti finanziamenti:

4a - Specificare:

5 - Indicare se sono presenti collegamenti diretti o indiretti con l'industria:

5a - Descrizione degli eventuali collegamenti diretti o indiretti con l'industria:

6 - Altri eventuali conflitti di interesse:

Per scaricare il file spuntare la casella sottostante e premere il pulsante

Proponente

Referente

Conflitti di Interesse*

Informazioni Generali

Sezione 1 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio

Sezione 2 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una malattia/condizione per il riconoscimento dell'esenzione dalla partecipazione alla spesa

Sezione 3 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica dell'elenco dell'elenco delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza

Sezione 4 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA

Sintesi della Proposta

Sezione 1 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio

Sezione 2 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una malattia/condizione ai fini del riconoscimento dell`esenzione dalla partecipazione alla spesa

Sezione 3 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica dell'elenco dell'elenco delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza

Sezione 4 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA

Sintesi della proposta

Proponente

Referente

Conflitti di Interesse

Informazioni Generali