Modulo LEA

Sezione 1 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio

1.1 - Prestazione o servizio:

2.1 - Indicazione clinica o condizione/patologia/forma o stadio clinico per cui la prestazione è necessaria e appropriata:

3.1 - Tecnologia utilizzata nella prestazione:

4.1 - Si propone che questa prestazione/servizio sia:

4.1a - Specificare:

5.1 - Area LEA corrispondente:

5.1a - Specificare:

6.1 - Stima del numero dei beneficiari della prestazione/servizio:

6.1a - Fonte:

7.1 - Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione di cui si propone l’inserimento nei LEA:

7.1a - Fonte:

Sezione 2 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una malattia/condizione ai fini del riconoscimento dell`esenzione dalla partecipazione alla spesa

1.2 - Malattia/condizione da riconoscere (eventualmente specificare forma o stadio clinico):

2.2 - Prestazione specialistica da erogare in esenzione per la malattia/condizione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di eventuali aggravamenti/complicanze):

3.2 - Stima del numero degli affetti dalla malattia/condizione per cui si chiede l`esenzione:

3.2a - Fonte:

4.2 Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione di cui si propone l`erogazione in esenzione:

4.2a - Fonte:

Sezione 3 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica dell'elenco dell'elenco delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza

Malattia/condizione già esente:

Specificare la Malattia/Condizione:

1.3 - Prestazione specialistica di cui si chiede l`erogazione in esenzione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di aggravamenti/complicanze):

2.3 - Prestazione specialistica di cui si propone l`erogazione in esenzione per la tutela della maternità e della gravidanza:

2.3a - Periodo:

Sezione 4 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA

1.4 - Condizione di erogabilità da modificare:

2.4 - Modifica richiesta:

3.4 - Prestazione, già inclusa nei LEA, a cui la condizione si riferisce:

4.4 - Motivazione:

Sintesi della proposta

Proponente

Proponente:

Categoria:

Regione:

Provincia:

Comune:

Cap:

Indirizzo:

Telefono:

Email:

Referente

Nome:

Cognome:

Regione:

Provincia:

Comune:

Indirizzo:

Numero Telefono:

Email:

Informazioni Generali

1 - Nome Associazione:

2 - Ruolo nell`associazione:

3 - Breve descrizione dell`associazione:

4 - Numero di membri dell`associazione:

5 - Indicare se sono stati ricevuti finanziamenti:

5a - Specificare:

6 - Indicare se sono presenti collegamenti diretti o indiretti con l'industria:

6a - Descrizione dei collegamenti diretti o indiretti con l'industria:

7 - Altri eventuali conflitti di interesse:

Per scaricare il file spuntare la casella sottostante e premere il pulsante

Proponente

Referente

Informazioni Generali

Sezione 1 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio

Sezione 2 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una malattia/condizione per il riconoscimento dell'esenzione dalla partecipazione alla spesa

Sezione 3 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica dell'elenco dell'elenco delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza

Sezione 4 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA

Sintesi della Proposta

Sezione 1 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio

Sezione 2 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una malattia/condizione ai fini del riconoscimento dell`esenzione dalla partecipazione alla spesa

Sezione 3 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica dell'elenco dell'elenco delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza

Sezione 4 - Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA

Sintesi della proposta

Proponente

Referente

Informazioni Generali