Ministero della Salute - Modulo di autocertificazione elenco nazionale dei medici competenti

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Modulo di autocertificazione ai fini dell'iscrizione nell'elenco nazionale dei medici competenti istituito presso il Ministero della Salute.

Il medico competente, in base all'appartenenza o meno alle Forze Armate, seleziona nella sezione "Tipo Modello", il modulo da compilare ai fini dell'iscrizione nell'elenco nazionale dei medici competenti istituito presso il Ministero della Salute (Decreto legislativo n. 81 del 9 aprile 2008).

Al termine della compilazione è necessario selezionare il pulsante "Salva Dati" ed inviare dalla propria casella PEC il documento generato all'indirizzo PEC "medicicompetenti@postacert.sanita.it".

Posizionandosi con il mouse sull'immagine

è possibile visualizzare una breve descrizione del campo.

Tipo Modello

Modello Art. 38

Modello Art. 38 d-bis

Dati identificativi del Medico Competente

1.1

Codice Fiscale:*

1.2

Cognome:*

1.3

Nome:*

1.4

Sesso:*

Maschio Femmina

1.5

Data di Nascita (gg/MM/yyyy):*

1.6

Nazione di Nascita:*

1.7

Provincia di Nascita:

1.8

Comune di Nascita:

1.9

Provincia di Residenza*:

1.10

Comune di Residenza*:

1.11

Via/piazza di Residenza:*

1.12

N. civico di Residenza:*

1.13

CAP di Residenza:*

1.14

Provincia Iscrizione Albo*:

1.15

E-Mail di posta certificata:*

Modello art. 38 bis

2.1

Ruolo:*

Forze Armate Polizia di Stato Guardia di finanza

Dichiara di possedere il requisito previsto dall'art. 38 comma 1 d-bis del D.l.gs n. 81 del 9 aprile 2008, di aver svolto attività di medico nel settore del lavoro, per almeno quattro anni

2.2

dal (gg/MM/yyyy):*

2.3

al (gg/MM/yyyy):*

2.4

presso:*

2.5

con incarico specifico di servizio di:*

Specializzazioni e Docenze

2.1

Specializzazione in :

Medicina del lavoro conseguita il

presso

Medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica conseguita il

presso

2.2

Titolo di abilitante alla Docenza in:

2.3

Autorizzazione ex art. 55 D.Lgs. 277/1991 Regione

2.4

Specializzazione in :

Igiene e medicina preventiva conseguita il

presso

Medicina legale conseguita il

presso

Master abilitante ai sensi del Decreto 15 novembre 2011 del Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca e del Ministero della Salute attuativo dell'art. 38 comma 2, del D.Lgs 81/2008, conseguito il

presso

Attestazione di conferimento dell'incarico di medico competente, antecedente all'entrata in vigore del D.Lgs 81/2008, trasmessa dal datore di lavoro alla Regione

* campo obbligatorio