Scheda di segnalazione Sospetta Reazione Avversa
Identificazione
(selezionare solo una delle voci seguenti)
Argomenti attinenti la sicurezza:
negli animali
negli umani
Assenza di efficacia attesa:
Argomenti attinenti i tempi di attesa:
Problemi di impatto ambientale:
Dati Mittente
Tipologia Mittente*:
Veterinario
Farmacista
Altro
Denominazione*:
Indirizzo*:
CAP*:
Regione*:
ABRUZZO
BASILICATA
CALABRIA
CAMPANIA
EMILIA-ROMAGNA
FRIULI-VENEZIA GIULIA
LAZIO
LIGURIA
LOMBARDIA
MARCHE
MOLISE
P.A. BOLZANO
P.A. TRENTO
PIEMONTE
PUGLIA
SARDEGNA
SICILIA
TOSCANA
UMBRIA
VALLE D AOSTA
VENETO
Provincia*:
Comune*:
Telefono:
Fax:
E-mail:
PEC:
Tipologia e dati Paziente e/o detentore dell'animale
Tipologia Paziente*:
Animale
Uomo
Età*:
N/A
Giorni
Mesi
Anni
Sesso*:
Maschile
Femminile
N/A
Maschio e Femmina
Cognome e Nome:
Indirizzo:
Regione:
ABRUZZO
BASILICATA
CALABRIA
CAMPANIA
EMILIA-ROMAGNA
FRIULI-VENEZIA GIULIA
LAZIO
LIGURIA
LOMBARDIA
MARCHE
MOLISE
P.A. BOLZANO
P.A. TRENTO
PIEMONTE
PUGLIA
SARDEGNA
SICILIA
TOSCANA
UMBRIA
VALLE D AOSTA
VENETO
Provincia:
Comune:
CAP:
Telefono:
Età*:
N/A
Giorni
Mesi
Anni
Sesso*:
Maschile
Femminile
N/A
Maschio e Femmina
Specie*:
African Goshawk
Alpaca
Arctic char (Salvelinus alpinus)
Asinine/donkey
Atlantic Salmon (Salmo salar)
Badger
Bat
Bear
Beaver
Bee
Bison
Bivalvia
Black Kite
Bobcat
Bovine/cattle
Brill (Scophthalmus rhombus)
Budgerigar
Buffalo
Bustard
Buzzard
Camels
Canine/dog
Caprine/goat
Carp (Cyprinus carpio)
Catfish (Siluriformes)
Cephalopoda
Chicken
Chinchilla
Cockatiel
Cockatoo
Cod (Gadus morhua)
Common Canary
Cougar (Puma)
Crocodile
Crow
Crucian Carp (Carassius carassius)
Dormouse
Duck
Dwarf Hamster
Eagle
Elk (Moose)
Equine/horse
European Eel (Anguilla anguilla)
European Hamster
European Lynx
European rabbit
Fallow
Feline/cat
Ferret
Field mouse
Fox
Frog
Gerbil
Gilthead seabream (Sparus aurata)
Goldfish (Carassius auratus)
Goose
Gudgeon (Gobio gobio)
Guinea fowl
Guinea pig
Halibut (Hippoglossus hippoglossus)
Hare
Hedgehog
House mouse
Hybrid
Iguana
Jackal
Jaguar
Kestrel
Kite
Largemouth bass (Micropterus salmoides)
Leopard
Lion
Lizard
Llama
Macaw
Mink
Monkeys
Mullet (Mullus Linnaeus)
Ostrich
Other Amphibia & Reptilia
Other Arthropoda
Other Aves
Other Bovinae
Other Camelidae
Other Canidae
Other Caprinae
Other Cervidae
Other Equidae
Other Felidae
Other Leporidae
Other Mammalia
Other Mollusca
Other Mustelidae
Other Pisces
Other Rodentia
Other Suidae
Ovine/sheep
Owl
Parakeet
Parrots
Partridge
Perch (Perca fluviatilis (Linnaeus))
Peregrin falcon
Pheasant
Pigeon
Pike (Esox lucinus)
Porcine/Pig
Quail
Racoon Dog
Rat
Red Deer
Reindeer
Roach (Rutilus rutilus syn. Leucisus rutilus)
Roe Deer
Russian Hamster
Sea bream (Dentex dentex and Pagellus spp.)
Seabass (Dicentrarchus labrax)
Seabass spp. (Serranidae)
Sharpsnout seabream (Diplodus puntazzo)
Snake
Snipe
Sole (Solea spp.)
Sparrow
Spider
Starling
Sturgeon (Acipenser sturio)
Swan
Syrian Hamster (Golden Hamster)
Tawny Owl
Tench (Tinca tinca)
Tiger
Tortoise
Trout (Onchorhynchus mykiss, Salmo trutta, Salvelinus fontinalis)
Turbot (Psetta maxima)
Turkey
Turtle
Turtle dove
Unspecified
Vole
Wild Boar
Wild cat
Wolf
Wolffish/Rockfish (Anarichas spp.)
Woodcock
Zebra
Razza*:
Stato fisiologico*:
Sterilizzato/castrato
In gravidanza
N/A
Più Stati
Peso (espresso in Kg)*:
Motivo del trattamento*:
Dati detentore animale:
Denominazione:
Indirizzo:
Regione:
ABRUZZO
BASILICATA
CALABRIA
CAMPANIA
EMILIA-ROMAGNA
FRIULI-VENEZIA GIULIA
LAZIO
LIGURIA
LOMBARDIA
MARCHE
MOLISE
P.A. BOLZANO
P.A. TRENTO
PIEMONTE
PUGLIA
SARDEGNA
SICILIA
TOSCANA
UMBRIA
VALLE D AOSTA
VENETO
Provincia:
Comune:
CAP:
Telefono:
