Modulo richiesta Casi Umanitari

Archivio servizi online

Benvenuto

ONG/Associazione/Ente

Denominazione:*

Codice Fiscale/Partita Iva:*

Posta elettronica certificata (PEC):*

Iscritta nell'elenco del:*

Rappresentante legale

Cognome:*

Nome:*

Grado di parentela:*

Stato di nascita:*

Città di nascita:*

Regione di nascita:*

Provincia di nascita:*

Comune di nascita:*

Data di nascita (GG/MM/AAAA):*

Posta elettronica certificata (PEC):*

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003.*

Sede Legale

Stato:*

Città:*

Regione:*

Provincia:*

Comune:*

Via/Piazza:*

N. civico:*

CAP/Zip Code:*

Dati paziente

Cognome (iniziali):*

Nome (iniziali):*

Genere:*

Stato di nascita:*

Data di nascita (GG/MM/AAAA):**

Età:**

Cittadinanza:*

Paese di provenienza:*

Intervento richiesto

Branca Specialistica:*

Diagnosi:*

Intervento richiesto:*

Struttura/medico locale che ha rilasciato la diagnosi:*

Descrizione caso:*

Costo stimato in €:*

Riepilogo / Download modulo precompilato

ONG/Associazione/Ente

Denominazione:

Codice Fiscale/Partita IVA:

Posta Elettronica Certificata:

Iscritta nell'elenco del:

Rappresentante legale

Cognome:

Nome:

Grado di parentela:

Stato di nascita:

Citta di nascita:

Regione di nascita:

Provincia di nascita:

Comune di nascita:

Data di nascita (GG/MM/AAAA):

Posta Elettronica Certificata:

Sede legale

Stato:

Citta:

Regione:

Provincia:

Comune:

Via/Piazza:

N.civico:

CAP/Zip Code:

Dati paziente

Cognome (iniziale):

Nome (iniziale):

Genere:

Luogo di nascita:

Data di nascita (GG/MM/AAAA):

Età:

Cittadinanza:

Paese di provenienza:

Intervento richiesto

Branca specialistica:

Diagnosi:

Intervento richiesto:

Struttura/medico locale che ha rilasciato la diagnosi:

Descrizione caso:

Costo stimato in €:

Dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003.