La riforma psichiatrica, attuata con la Legge 13 maggio 1978, n. 180, (pdf, 27 Kb) ed ulteriormente definita con la Legge di riforma sanitaria 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio sanitario nazionale - pdf, 177 Kb), ha sancito sul piano giuridico i cambiamenti intervenuti nell'approccio alla malattia mentale, a seguito delle acquisizioni scientifiche sia nel campo della comprensione psicodinamica, sia nel campo della psicobiologia con la messa a punto di psicofarmaci ad azione sempre più mirata.
Tali acquisizioni hanno modificato in misura determinante le categorie diagnostiche e l'evoluzione stessa dei vari quadri clinici, con un notevole incremento della recuperabilità sociale, attraverso specifici interventi di riabilitazione. Si può affermare che la legge di riforma perseguiva tre obiettivi fondamentali:

1. depenalizzare la malattia mentale e regolamentare il trattamento sanitario obbligatorio (TSO), in un quadro di tutela dei diritti del paziente, oltre che della collettività
2. favorire, con la chiusura degli ospedali psichiatrici, il recupero sociale, disincentivando la cronicizzazione del ricovero manicomiale
3. suggerire un modello assistenziale allargato nel territorio, facilmente accessibile per gli utenti e fondato sull'interazione interdisciplinare di più figure professionali e di interventi integrati.

Gli anni successivi alla riforma, tuttavia, sono stati caratterizzati da una carente azione di indirizzo, specialmente nel settore dell’organizzazione dei servizi. Carenza in parte dovuta alle più generali difficoltà connesse all’attuazione del Servizio Sanitario Nazionale.

Con l’emanazione del Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale 1994-1996” (pdf, 55 Kb), si è riattivato il processo di riforma.
Il progetto-obiettivo individuava quattro questioni principali da affrontare per dare basi più solide al settore dell’assistenza psichiatrica, riferita alla popolazione adulta, onde migliorarne la qualità complessiva:

1. la costruzione di una rete di servizi in grado di fornire un intervento integrato, con particolare riguardo alla riabilitazione e alla gestione degli stati di crisi
2. lo sviluppo dell’organizzazione dipartimentale del lavoro, dotando la rete dei servizi di una precisa responsabilità tecnica e gestionale in grado di garantire il funzionamento integrato e continuativo dei servizi stessi
3. l’aumento delle competenze professionali degli operatori per far fronte a tutte le patologie psichiatriche, con particolare riguardo a quelle più gravi, attraverso interventi diversificati che prevedono la partecipazione di più soggetti, ivi compresi i familiari
4. il definitivo superamento dell’ospedale psichiatrico mediante l’attuazione di programmi mirati ad una nuova sistemazione dei degenti.

La strategia di intervento proposta ha fornito un quadro di riferimento determinante per dare finalmente avvio ad una riorganizzazione sistematica dei servizi deputati all’assistenza psichiatrica.
Gli aspetti più significativi possono riassumersi nei seguenti:

• istituzione del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) quale organo di coordinamento per garantire l’unitarietà e l’integrazione dei servizi psichiatrici di uno stesso territorio
• individuazione della tipologia delle componenti organizzative del DSM (strutture territoriali, servizi ospedalieri, strutture per attività in regime semiresidenziale e strutture per attività in regime residenziale), e definizione dei relativi standard, in rapporto alla popolazione
• individuazione delle funzioni del DSM e di ciascuna delle componenti organizzative
• attivazione di collegamenti con altri servizi “confinanti” (medicina di base, medicina scolastica, guardia medica, consultorio, servizi sociali, servizi di neuropsichiatria infantile).

Persistendo incertezze e lentezze da parte di molte regioni, il Parlamento, attraverso ripetuti interventi legislativi (leggi finanziarie 1994, 1996 e 1997), introducendo sanzioni in assenza di interventi operativi per la chiusura degli ospedali psichiatrici e l’attivazione dei dipartimenti di salute mentale, ha innescato un certo dinamismo nell’azione programmatica delle regioni, puntando ad una archiviazione definitiva del vecchio sistema ospedalocentrico ed alla contestuale messa a punto della rete dei servizi territoriali.

L’azione di indirizzo è stata ulteriormente rafforzata dal Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale 1998-2000” (pdf, 122 Kb), operativamente caratterizzato da indicazioni precise sulla “missione” dei dipartimenti di salute mentale, sugli obiettivi di salute e sugli interventi che prioritariamente devono essere realizzati.

Nella progettazione delle attività atte a contrastare la diffusione dei disturbi mentali, i servizi di salute mentale, pur senza trascurare la domanda portatrice di disturbi mentali medio-lievi, devono dare, nell’arco del triennio, priorità ad interventi di prevenzione, cura e riabilitazione dei disturbi mentali gravi, da cui possono derivare disabilità tali da compromettere l’autonomia e l’esercizio dei diritti di cittadinanza, con alto rischio di cronicizzazione e di emarginazione sociale.
Le azioni più opportune, per realizzare tali interventi, sono:

• l’attuazione da parte dei servizi di una prassi operativa mirata a intervenire attivamente e direttamente nel territorio (domicilio, scuola, luoghi di lavoro ecc.), in collaborazione con le associazioni dei familiari e di volontariato, con i medici di medicina generale e con gli altri servizi sanitari e sociali
• la formulazione di piani terapeutico-riabilitativi personalizzati, con assegnazione di responsabilità precise e di precise scadenze di verifica
• l’integrazione in tali piani dell’apporto di altri servizi sanitari, dei medici di medicina generale, dei servizi socio-assistenziali e di altre risorse del territorio, in particolare per quanto riguarda le attività lavorative, l’abitare e i cosiddetti beni relazionali (produzione di relazioni affettive e sociali)
• l’applicazione delle strategie terapeutiche giudicate di maggiore efficacia, alla luce dei criteri della Medicina Basata su Prove di Efficacia (Evidence Based Medicine)
• il coinvolgimento delle famiglie nella formulazione e nella attuazione del piano terapeutico
• l’attivazione di programmi specifici di recupero dei pazienti che non si presentano agli appuntamenti o che abbandonano il servizio, in modo anche da ridurre l’incidenza di suicidi negli utenti
• il sostegno alla nascita e al funzionamento di gruppi di mutuo-aiuto di familiari e di pazienti e di cooperative sociali, specie di quelle con finalità di inserimento lavorativo
• l’effettuazione di iniziative di informazione, rivolte alla popolazione generale, sui disturbi mentali gravi, con lo scopo di diminuire i pregiudizi e diffondere atteggiamenti di maggiore solidarietà. Ciò aumenterebbe, fra l’altro, la possibilità di indirizzare i malati gravi ai servizi di salute mentale.

L’individuazione di obiettivi specifici da perseguire da parte dei dipartimenti di salute mentale è sorretta da indicazioni esplicite sul modello organizzativo, ma, soprattutto, da specifiche indicazioni sulla qualità dei processi assistenziali, fondata su:

• linee guida e procedure di consenso professionali per una buona pratica clinica, in ordine alle modalità di intervento
• un nucleo di valutazione per il miglioramento continuo della qualità (MCQ): qualità organizzativa, qualità professionale, qualità percepita, sia dagli utenti che dai familiari
• la documentazione puntuale delle attività e delle prestazioni effettuate in favore di ciascun paziente, all’interno di un sistema informativo dipartimentale a cui devono afferire le cartelle di ciascun paziente.

L'integrazione sanitaria e sociale
Il tema della complessità dei bisogni e della corrispondente complessità delle risposte è ripreso fortemente neIl’ultima legge di riforma (il Decreto legislativo 229/1999 - pdf, 194 Kb) nella parte che tratta l’integrazione sociosanitaria. L’articolo 3-quater contiene la prima organica e sistematica definizione del distretto, come articolazione operativa della Azienda USL.
Il distretto ha la funzione di garantire accessibilità, continuità e tempestività della risposta assistenziale, elaborando programmi di attività che coinvolgono tutte le strutture operative della USL. Il distretto realizza l’integrazione fra servizi sanitari e servizi sociali: percorsi assistenziali integrati assicurano una risposta unitaria a quei bisogni di salute per i quali è necessario sia un intervento strettamente sanitario, sia azioni di protezione sociale.
Accanto alla funzione di produttore di prestazioni nell’ambito dell’assistenza primaria, tramite strutture organizzate in forma dipartimentale, in cui sono organicamente inseriti i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, il distretto assume un ruolo di governo per l’integrazione delle attività dei servizi e dei dipartimenti della Azienda USL, fra di loro e con l’assistenza sociale di competenza comunale, in attuazione delle strategie aziendali, formalizzate nel Piano territoriale della salute, elaborato d’intesa con i Comuni del distretto.

Un tale assetto organizzativo ha lo specifico scopo di portare le risposte ai bisogni di salute il più vicino possibile alla comunità in cui si presentano.

Il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

L’ultimo contributo programmatico è contenuto nello schema di Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 al Cap. 5.4 - La tutela della Salute Mentale (pdf, 23 Kb).