Lo studio della possibile associazione tra l’insorgenza dell'ALCL e il tipo di protesi mammaria

Il Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule associato a protesi mammarie (dall'inglese Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma - BIA-ALCL) è una rara forma di Linfoma non-Hodgkin (NHL), che si sviluppa a carico dei linfociti T del sistema immunitario in corrispondenza dei tessuti periprotesici, in pazienti portatori di impianti mammari posizionati per finalità estetiche o ricostruttive.

  • Nel 2011 questa emergente patologia è stata portata all’attenzione di tutte le Istituzioni internazionali, quando la Food and Drug Administration americana (FDA) ha riferito di un anomalo numero nel mondo di 60 pazienti affetti da una nuova forma di linfoma a localizzazione periprotesica. L’invito a tutte le Autorità Competenti ed al mondo scientifico è stato di vigilare e sorvegliare al fine di comprendere l’eventuale esistenza di una correlazione tra il dispositivo medico delle protesi mammarie e l’insorgenza della neoplasia.

  • Dal 2014 il Ministero della salute, insieme alle autorità competenti degli altri stati membri, è parte attiva di una Task-Force volta a monitorare continuamente il numero di nuovi casi in Europa. Le informazioni cliniche relative ad ogni singolo caso vengono raccolte secondo criteri univoci e standardizzati.

  •  Nel 2016 la World Health Organization (WHO) ha riconosciuto e definito, questa emergente condizione clinica come una nuova forma di linfoma, inquadrandola come entità a sè stante nell’ultima revisione della classificazione dei NHL.

  • Ad ottobre 2017, la Scientific Committee on Health Environmental and Emerging Risks (SCHEER) ha raccomandato, al mondo scientifico, di condurre una valutazione più approfondita sulla possibile associazione tra le protesi mammarie e l’insorgenza di questa patologia poiché, anche se in presenza di una bassa incidenza, i limitati dati scientifici disponibili, non consentono di effettuare una solida valutazione del rischio (consulta sul sito della Commissione Europea SCHEER. Consulenza scientifica su protesi mammarie e salute).

  • Il 19 novembre 2018 la Task-Force europea ha presieduto un workshop internazionale a cui hanno partecipato esperti clinici, le Autorità Competenti, Fabbricanti di protesi mammarie e le Società Scientifiche: sebbene una predominanza di casi di BIA-ALCL sia stata riportata nei pazienti impiantati con protesi mammaria a superficie testurizzata, non ci sono evidenze scientifiche che supportino la correlazione causale tra l’insorgenza di questa patologia e il tipo di protesi mammaria. Per approfondire consulta: International research collaborations on Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL) initiated by a scientific meeting organised by RIVM in Amsterdam on November the 19th, 2018, pubblicato sul sito del National Institute for Public Health and the Environment.

  • Il 5 aprile 2019, l’Autorità Francese, ha ritirato dal proprio mercato tutte le protesi a superficie macrotesturizzate e rivestite in poliuretano. Nessun richiamo tuttavia per le pazienti impiantate con questo tipo di protesi.

  • Il 2 maggio 2019, l’FDA ha annunciato che non avrebbe provveduto a vietare l’uso ed a ritirare le protesi mammarie a superficie testurizzata ritenendo che le ricerche sulla eventuale correlazione tra l’insorgenza del Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule e le protesi mammarie risultano incomplete.

  • In data 7 maggio 2019, il Consiglio Superiore di Sanità, interrogato a seguito del ritiro delle protesi mammarie testurizzate da parte dell’Autorità francese, ha espresso parere negativo al ritiro dal commercio delle protesi testurizzate, confermando l’assenza di evidenze scientifiche.

  • A maggio 2019 presso la Direzione Generale dei Dispositivi Medici, si è istituito un Tavolo permanente sull’argomento Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule e protesi mammarie,  costituito da referenti delle Direzioni Generali delle Professioni sanitarie, dalla Prevenzione, dalla Comunicazione e della Programmazione Sanitaria e dagli esperti delle sezioni II e V del Consiglio Superiore di Sanità e da esperti clinici internazionali.

  • Il 26 giugno 2019, anche il Consiglio di Stato, interrogato dal Ministro, ha espresso il proprio parere sull’argomento dichiarando che pur non sussistendo le condizioni per assumere misure radicali di inibizione alla commercializzazione dei dispositivi medici in questione, si impone il dovere funzionale del Ministero di compiere le verifiche presso i competenti organi dell’Unione Europea, al fine di conoscere eventuali seguiti sortiti alla notifica dell’Autorità Francese ed eventualmente richiedere l’assunzione di una posizione unitaria in sede europea.

  • Il 10 luglio 2019, in conseguenza del parere espresso dal Consiglio di Stato, la Direzione Generale dei Dispositivi Medici, ha richiesto a ciascuna Autorità Europea di esprimersi ufficialmente. Dalla ricognizione è emersa una sostanziale uniformità della posizione dei vari Stati membri sull’argomento. In nessuno Stato è risultato essere stato effettuato il richiamo di altre protesi mammarie testurizzate diverse da quelle prodotte dal fabbricante Allergan.

  • Il 16 luglio 2019, con circolare n. 42050, la Direzione Generale dei Dispositivi Medici ha diffuso il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA), prodotto dal tavolo di lavoro permanente, raccomandato per i pazienti portatori di protesi mammarie con sintomatologia sospetta e/o con diagnosi confermata di BIA-ALCL ed uno schema di consenso informato da accompagnare al consenso generico all’intervento.  Il PDTA è stato inoltre aggiornato con circolare del 30 ottobre 2019. 

Ad oggi, la posizione delle Autorità Competenti europee sulla questione Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule e protesi mammarie si conferma essere quella già condivisa ufficialmente il 7 febbraio 2019 nel corso dell’Audizione presso l’Agenzia Francese ed il 25 marzo 2019 presso l’FDA.

La valutazione del rischio/beneficio sull’utilizzo delle protesi mammarie a fronte della rarità del Linfoma Anaplastico a Grandi cellule nei pazienti impiantati e della prognosi favorevole, se diagnosticata precocemente, dell’assenza di evidenze scientifiche sulla correlazione tra l’insorgenza di questa condizione clinica  e le protesi mammarie, inducono le Autorità Competenti europee a promuovere la ricerca e a potenziare gli strumenti di vigilanza e sorveglianza sul mercato per questa tipologia di dispositivi medici.


Sintomi del linfoma in pazienti con impianto protesico

La comparsa di un sieroma freddo tardivo periprotesico è il sintomo clinico più frequente con cui la malattia si manifesta. La diagnosi può essere eseguita con esame citologico del sieroma prelevato sotto guida ecografica e/o mediante l’esame istologico del tessuto periprotesico asportato.


La prognosi

La prognosi è favorevole a seguito della rimozione della protesi, della caspula periprotesica in toto e di tutto il tessuto eventualmente infiltrato dalla neoplasia. L’interessamento linfonodale e/o la presenza di metastasi sono condizioni cliniche che richiedono l’impostazione di una terapia sistemica.


I dati sull'associazione fra l’impianto e l’insorgenza dell'ALCL

Attualmente, a fronte di oltre 35 milioni di pazienti impiantati nel mondo, il numero di casi di BIA-ALCL resta estremamente basso (stimati in circa 800 nel mondo) e non offre dati statisticamente significativi che possano mettere in associazione l’impianto con l’insorgenza di questa nuova patologia. La mancata significatività dell’esiguo numero di casi riportati in letteratura scientifica, non può tuttavia esimere dal continuare a studiare questa patologia emergente al fine di definire meglio la reale frequenza, cause, aspetti clinici, decorso, prognosi e trattamento.

In Italia, un significativo incremento dei casi diagnosticati è stato registrato dopo l’emanazione delle Circolari n. 0011758 dell'11/03/2015 e n. 10042 dell'10/02/2017 che avevano come obiettivo quello di sensibilizzare tutti gli operatori sanitari del settore a porre una corretta diagnosi di ALCL in presenza di sintomatologia sospetta. Nelle stesse circolari, a tutt’oggi valide, sono contenute tutte le indicazioni per consentire agli operatori sanitari la segnalazione al Ministero della Salute dei nuovi casi di BIA-ALCL diagnosticati. Si rammenta l’obbligatorietà della segnalazione ai sensi degli articoli 9 e 23 del Decreto Legislativo 46/97.

  • Il 4 febbraio 2019 il Ministero della salute ha ribadito le raccomandazioni per medici e pazienti in una lettera inviata agli Assessorati alla sanità di tutte le Regioni e Provincie Autonome.
  • In data 16 maggio 2019 con una nuova circolare, oltre a mettere a disposizione il parere del CSS, il Ministero della salute ha confermato  l’importanza di effettuare regolari controlli e raccomanda ancora una volta ai medici l’importanza della diagnosi precoce per garantire la salute dei pazienti impiantati.
  • Il 14 giugno 2019 è stata emanata una circolare, che integra l'elenco dei centri di riferimento per la gestione clinica del paziente con diagnosi di BIA-ALCL.
  • La circolare del 16 luglio 2019 ha integrato la lista dei centri di riferimento e contiene il PDTA per i pazienti con sintomatologia sospetta e per i casi confermati ed uno schema di consenso informato.
  • Con la circolare del 30 ottobre 2019 sono state aggiornate sia le linee guida per il PDTA che il consenso informato.

Ad oggi, il data base ministeriale registra 65 casi (dal 2010 a ottobre 2020), tra cui due decessi.

Il monitoraggio dei casi clinici in Italia

Il Ministero della salute sta monitorando i casi clinici italiani grazie alla collaborazione instaurata con i vari operatori sanitari che sul territorio hanno diagnosticato e stanno seguendo le pazienti nel loro follow-up clinico. Da uno studio retrospettivo effettuato sui casi italiani è stato possibile stimare una incidenza del BIA-ALCL in Italia di 2.8 casi su 100.000 pazienti a rischio nel 2015. L’insorgenza dei sintomi varia da 1 a 22 anni dalla data dell’impianto, con un tempo medio di 6,8 anni. Il tempo medio alla diagnosi è stato valutato di 7.8 anni dalla comparsa dei primi sintomi (consulta Campanale, Boldrini, Marletta. 22 casi di ALCL associato ad impianto mammario: consapevolezza e risultati del monitoraggio da parte del Ministero della Salute italiano).

Una nuova valutazione clinica dei casi, aggiornata a giugno 2019, conferma la rara incidenza di questa condizione clinica di 3 casi su 100.000 pazienti impiantati, stabile negli anni 2015-2018 (consulta Campanale, Spagnoli, Lispi, Boldrini, Marletta. The Crucial Role of Surgical Treatment in BIA-ALCL Prognosis in Early and Advanced-Stage Patients).
Si evidenzia anche una riduzione del tempo medio alla diagnosi che si ritiene sia anche il frutto della maggiore consapevolezza e rapidità con cui oggi gli operatori sanitari italiani giungono ad una diagnosi corretta e più precoce. Lo studio dei vari protocolli terapeutici adottati su ciascun paziente in base allo stadio della malattia al momento della diagnosi ha inoltre evidenziato come un approccio multidisciplinare ed un trattamento chirurgico locale precoce e quanto più radicale possibile si associ ad una prognosi favorevole anche in pazienti in stati avanzati di malattia.

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Data di pubblicazione: 10 dicembre 2015, ultimo aggiornamento 9 novembre 2020

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