Il monitoraggio degli errori in sanità ha, come principale scopo, quello di monitorare gli “eventi avversi” sia per il governo del “rischio clinico”, sia per ridurre il costo del sistema assicurativo derivante dai contenziosi generati dai sinistri.

Gli “eventi avversi” sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. I sistemi di reporting di tali eventi rappresentano uno strumento indispensabile per aumentare la conoscenza delle cause e dei fattori contribuenti in base al “principio dell’imparare dall’errore”.

In particolare, gli “eventi sentinella” sono eventi avversi di particolare gravità,  potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.

In base al Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella del luglio 2009, sussiste l’obbligo di tempestiva comunicazione dell’evento al Ministero della Salute.

Il monitoraggio degli errori in sanità si pone l’obiettivo di raccogliere, tra l’altro, le informazioni relative agli “eventi sentinella” che si verificano nelle strutture del SSN, al fine di comprendere le circostanze e i fattori che ne hanno favorito l’occorrenza.  In tal senso, attraverso l’analisi delle segnalazioni è possibile individuare i punti critici del sistema e suggerire possibili soluzioni, anche tramite l’elaborazione di raccomandazioni e Linee guida, che diano indicazioni per promuovere a livello aziendale le opportune azioni di contrasto.

Road map
Il Ministero della Salute ha avviato nel 2005, in via sperimentale, il monitoraggio degli “eventi sentinella”, avvalendosi di un protocollo -   indirizzato alle Aziende sanitarie - per la raccolta ed analisi degli eventi, con lo scopo di giungere alla definizione di una modalità univoca e condivisa di sorveglianza sul territorio nazionale.

La Conferenza Stato-Regioni, nella seduta del 20 marzo 2008, ha raggiunto l'Intesa sulla promozione del monitoraggio degli eventi sentinella, mediante sistematica trasmissione al Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS),  demandando al Ministero della Salute l'attivazione dell'Osservatorio nazionale degli eventi sentinella.

L'intesa prevede altresì che l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali svolga funzioni di Osservatorio nazionale per la denuncia dei sinistri e le Polizze Assicurative.

Il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES)  prevede l'attivazione di tre livelli di intervento, tra loro complementari:

  • il monitoraggio: consente la raccolta delle informazioni relative agli eventi sentinella e dei sinistri per la valutazione dei rischi;
  • le raccomandazioni: elaborate sulla base delle informazioni raccolte tramite il monitoraggio, hanno lo scopo di fornire indicazioni agli operatori circa le azioni da intraprendere per migliorare la qualità dell'assistenza;
  • la formazione del personale: ha lo scopo di incrementare la conoscenza degli operatori rispetto a metodi e strumenti per il miglioramento della sicurezza dei pazienti.

Per quanto concerne il monitoraggio, il SIMES prevede due componenti:

  • Gestione degli Eventi Sentinella: gestione delle segnalazione degli eventi sentinella, cioè un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un'indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell'organizzazione;
  • Gestione delle Denunce dei Sinistri: gestione dei dati medico-legali economici, assicurativi e procedurali delle denunce dei sinistri.

Le strutture organizzative coinvolte nel processo di rilevazione e nell'utilizzo del Sistema Informativo SIMES appartengono a tutti i livelli del SSN (Ministero della Salute, Regioni e Province autonome, ASL, Aziende Ospedaliere, Policlinici, IRCSS).

Il DM 11 Dicembre 2009, emesso dal Ministro del Lavoro, della Salute e delle politiche sociali, è stato elaborato congiuntamente dalla Direzione Generale del sistema informativo e dalla Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema e condiviso nell'ambito della Cabina di regia del Nuovo Sistema Informativo Sanitario e dal Comitato tecnico delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e di Bolzano per la sicurezza dei pazienti. Il suddetto decreto disciplina la rilevazione delle informazioni relative agli eventi sentinella e alla denuncia dei sinistri e descrive le modalità di trasmissione di tali dati dalle Regioni e Province Autonome al Nuovo Sistema Informativo Sanitario.

Attualmente, a seguito dell’attivazione del SIMES, a partire dal 1° gennaio 2009 tutte le Regioni e P.A., utilizzano l’applicativo SIMES provvedendo alla validazione degli eventi inseriti dalle rispettive Aziende, mentre l’Osservatorio Nazionale per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella interviene per la definitiva validazione che consente l’inserimento nella reportistica finale dei dati validati.

 

Utilizzo dei dati
Con le informazioni acquisite attraverso il SIMES vengono, tra l’altro, elaborati i “Rapporti di monitoraggio degli eventi sentinella” (il terzo Rapporto è stato pubblicato nel luglio 2011). I risultati che derivano dall’attività di monitoraggio degli “eventi sentinella”, non rappresentano dati di incidenza o prevalenza degli eventi stessi, in quanto l’obiettivo primario che si pone un sistema di monitoraggio di questa natura, è quello di imparare da essi e mettere in atto le azioni ed i cambiamenti che ne riducano la probabilità di accadimento.  

Scopo del monitoraggio, infatti, è di promuovere, nell’ambito del sistema sanitario nazionale, la cultura dell’apprendere dagli errori, che costituisce il fondamento di tutte le metodologie per la gestione del rischio clinico e sicurezza dei pazienti. 

I benefici attesi
I benefici attesi dall’utilizzo del sistema, si possono distinguere in:

Quantitativi
Riduzione dei costi per i premi assicurativi versati dagli operatori sanitari

  • Riduzione dei tempi dei procedimenti e dei costi per i contenziosi
  • Riduzione delle spese di risarcimento
  • Riduzione delle  spese per cure sanitarie conseguenti agli errori

Qualitativi
Miglioramento della qualità del servizio offerto al cittadino

  • Diminuzione dei tempi di risposta e di monitoraggio
  • Miglioramento della qualità di utilizzo del capitale umano che lavora nel SSN
  • Eliminazione asimmetria informativa nei rapporti contrattuali assicurativi
  • Aumento della fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

Per approfondire consulta l'area tematica: Governo clinico, qualità e sicurezza delle cure


Data di pubblicazione: 8 maggio 2012, ultimo aggiornamento 9 agosto 2012

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