Codificare una diagnosi rappresenta una operazione difficile quando la terminologia medica utilizzata è diversa da quella contenuta nella classificazione adoperata.
La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di codifica consentono di codificare qualsiasi formulazione diagnostica. 
Nel caso in cui non si riesca a reperire la formulazione diagnostica nel manuale della classificazione, non bisogna concludere che nessun codice esista per quella determinata diagnosi; si tratta di trovare i percorsi appropriati per identificarlo, a partire dalla individuazione della diagnosi principale.
La codifica delle informazioni cliniche riportate nella SDO deve essere effettuata da personale sanitario (medico o infermieristico) adeguatamente formato e deve, comunque, rispettare fedelmente sia l’ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate dal compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta salva la possibilità di effettuare una revisione concordata con il medico compilatore della SDO. 

Una formulazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori. I termini principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni specifiche sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il ricovero.
I termini principali descrivono una malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo, e rappresentano le voci di accesso alla classificazione. I modificatori (sotto-voci) sono dei termini elencati al fine di fornire al codificatore delle informazioni aggiuntive. L'indice alfabetico li riporta, al di sotto del termine principale, in parentesi o rientrati. 

Per identificare il codice appropriato, è necessario seguire le seguenti fasi operative:

  1. Individuare tutti i termini principali che descrivono nella formulazione diagnostica le condizioni del paziente;
  2. Utilizzare l'indice alfabetico per rintracciare ciascun termine principale individuato;
  3. Individuare i modificatori del termine principale;
  4. Analizzare attentamente le sotto-voci elencate al di sotto del termine principale;
  5. Analizzare le note e/o i riferimenti;
  6. Selezionare un codice tra quelli forniti dall'Indice alfabetico;
  7. Verificare nell'elenco sistematico l'accuratezza di tale codice; utilizzare sempre i codici che descrivono la diagnosi al massimo livello di specificità possibile (ossia i codici a 5 caratteri, quando disponibili);
  8. Analizzare tutti i codici appartenenti alla intera categoria, per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la scelta migliore;
  9. Esaminare attentamente ogni nota illustrativa;
  10. Assegnare il codice selezionato nell'elenco sistematico.

Utilizzo integrato dell’indice alfabetico dell’elenco sistematico 
E’ necessario utilizzare sia l’indice alfabetico sia l’elenco sistematico al fine di individuare il codice corretto. L’utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può determinare errori nell’individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione del codice.

Specificità della codifica
I codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere utilizzati al livello di specificità più elevato possibile in particolare:

  • assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile;
  • assegnare un codice a 4 caratteri solo se non vi sono codici a 5 caratteri nell'ambito della stessa categoria;
  • assegnare un codice a 3 caratteri solo se non vi sono codici a 4 caratteri nell'ambito della stessa categoria.

Codici relativi ad altre condizioni e a condizioni non specificate
I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altre indicazioni) devono essere utilizzati solo quando la formulazione diagnostica e l’eventuale revisione della documentazione clinica non forniscono informazioni sufficienti per consentire l’utilizzo di un codice più specifico. I codici individuati dalla sigla NIA devono essere utilizzati quando l’informazione disponibile individua una specifica condizione ma nella classificazione ICD non è disponibile un codice specifico per la condizione stessa. I codici identificati dalla sigla SAI devono essere utilizzati quando l’informazione riportata nella SDO non consente l’utilizzo di un codice più specifico. Quando la consultazione dell’indice alfabetico individua un codice identificato dalle sigle NIA e SAI, verificare nell’elenco sistematico la possibilità di utilizzare un codice più specifico.

Codici combinati
Un codice utilizzato per classificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata è definito “codice combinato”. I codici combinati sono riportati come sotto-voci nell’indice alfabetico e come note di inclusione nell’elenco sistematico. Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni riportate o quando l’indice alfabetico lo richiede esplicitamente. Se il codice combinato descrive tutti gli elementi riportati nella formulazione diagnostica, non devono essere utilizzati ulteriori codici. Quando il codice combinato non è in grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, può essere utilizzato insieme al codice combinato un codice aggiuntivo.

Codifica multipla
Quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario ricorrere alla codifica multipla, ovvero alla utilizzazione di più di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi. Il ricorso alla codifica multipla è sollecitato dalle indicazioni "Utilizzare, eventualmente, un codice aggiuntivo", “codificare per primo”, che possono essere riportate all'inizio di un capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria. La nota "codificare per prima la malattia di base" indica la necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente. Quest'ultimo non può essere utilizzato come diagnosi principale. La nota "utilizzare un codice aggiuntivo per identificare manifestazioni quali ..." indica la necessità di utilizzare un ulteriore codice per identificare manifestazioni analoghe agli esempi riportati. Questi codici non possono essere utilizzati come diagnosi principale.

Postumi
Un postumo è un effetto causato da una malattia o da un traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo è terminata. Non vi è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il postumo può essere relativamente precoce come negli accidenti cerebrovascolari o può verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi. Per codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla condizione residua o alla natura del postumo; l'altro relativo alla causa del postumo. Il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell'indice alfabetico indichino diversamente.

Condizione "imminente"
Le condizioni descritte al momento della dimissione come "minaccia di" o "imminente" devono essere codificate secondo le seguenti istruzioni:

  • individuare nell'indice alfabetico se la condizione primitiva ha una sottovoce relativa al termine "imminente" o "minaccia di"; verificare anche il termine principale "minaccia di";
  • se sono riportate le sotto-voci "minaccia di" o "imminente", utilizzare il codice corrispondente;
  • se non sono riportate delle sottovoci specifiche, codificare la condizione come esistente.


Data di pubblicazione: 23 febbraio 2009

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