Sono definiti Eventi Sentinella quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.

La sorveglianza degli eventi sentinella, già attuata in altri Paesi, costituisce un’importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti.
Per questa ragione il Ministero della Salute ha elaborato, con il supporto tecnico del "Gruppo di lavoro valutazione degli approcci metodologici in tema di rischio clinico", il presente Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, con l’obiettivo di fornire alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione di tali eventi sul territorio nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza.

Il presente protocollo rappresenta un aggiornamento al mese di luglio 2009 della versione precedente revisionata e condivisa con il Coordinamento delle Regioni e Province Autonome per la Sicurezza dei pazienti.

Il Protocollo contiene:

  1. le schede descrittive degli eventi sentinella oggetto del monitoraggio che forniscono le informazioni necessarie per definire e classificare l’evento;
  2. la scheda di segnalazione dell'evento sentinella;
  3. la scheda per l'analisi delle cause e dei fattori contribuenti il verificarsi dell'evento avverso;
  4. il piano d’azione per la riduzione del rischio, ovvero le azioni poste in atto per prevenire la ricorrenza dell’evento.

Consulta il testo integrale del Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, aggiornato a luglio 2009:

Nel mese di aprile 2015 è stato pubblicato il 5° Rapporto "Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella" (settembre 2005-dicembre 2012).

Lista eventi sentinella

  1. Procedura in paziente sbagliato
  2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 
  3. Errata procedura su paziente corretto 
  4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
  5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 
  6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
  7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
  8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
  9. Morte o grave danno per caduta di paziente
  10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
  11. Violenza su paziente
  12. Atti di violenza a danno di operatore
  13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
  14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso 
  15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
  16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente 

La Conferenza Stato-Regioni, nella seduta del 20 marzo 2008, ha raggiunto l'Intesa sulla promozione del monitoraggio degli eventi sentinella, mediante sistematica trasmissione al Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), attraverso uno specifico flusso, demandando al Ministero della Salute l'attivazione dell'Osservatorio nazionale degli eventi sentinella a cui affluiscono i relativi dati.
L'intesa, prevede altresì, che l'Agenzia Nazionale per Servizi Sanitari Regionali, svolga funzioni di Osservatorio nazionale per la denuncia dei sinistri e le Polizze Assicurative.

Il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES)  ha l'obiettivo di raccogliere le informazioni relative agli eventi sentinella ed alle denunce dei sinistri su tutto il territorio nazionale consentendo la valutazione dei rischi ed il monitoraggio completo degli eventi avversi. Tale processo rappresenta una parte molto importante, preliminare ad ogni azione di miglioramento continuo in tema di rischio clinico.

Il DM 11 Dicembre 2009, emesso dal Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, è stato elaborato congiuntamente dalla Direzione Generale del sistema informativo e dalla Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema e condiviso nell'ambito della Cabina di regia del Nuovo Sistema Informativo Sanitario e del Comitato tecnico delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e di Bolzano per la sicurezza dei pazienti. Il suddetto decreto disciplina la rilevazione delle informazioni relative agli eventi sentinella e alla denuncia dei sinistri e descrive le modalità di trasmissione di tali dati dalle Regioni e Province Autonome al Nuovo Sistema Informativo Sanitario.

Per maggiori informazioni sul SIMES, consulta la relativa pagina dell'area tematica NSIS.

 


Per ogni eventuale chiarimento si prega di contattare:

Direzione Generale della Programmazione Sanitaria
Ex Ufficio III DGPROG– Via G.Ribotta 5 - 00144 Roma


Data di pubblicazione: 8 gennaio 2007, ultimo aggiornamento 24 aprile 2015

Pubblicazioni   |   Opuscoli e poster   |   Normativa   |   Home page dell'area tematica Torna alla home page dell'area