Sono 1723 le segnalazioni di eventi sentinella (eventi avversi particolarmente gravi e potenzialmente evitabili, che possono comportare la morte o un grave danno al paziente) accaduti nelle strutture del Servizio sanitario nazionale (SSN) tra il 2005 e il 2011. L’evento più segnalato (22,3%) è la “morte o grave danno per caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” (15,7%). L’evento ha comportato la morte del paziente nel 36,8% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 14,4% dei casi e un reintervento chirurgico nel 10,3%. Gli eventi segnalati si sono verificati principalmente nei reparti di degenza (38,4%), seguiti dalla sala operatoria (19,6%), e l’area di assistenza maggiormente interessata è stata la medicina generale (13,0%), seguita da ostetricia e ginecologia (11,2%).
Sono questi alcuni dei risultati illustrati nel 4° Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella, che ha analizzato tutti gli eventi sentinella forniti - su base volontaria - dalle strutture del SSN e raccolti nel SIMES (Sistema informativo per il monitoraggio degli eventi sentinella in sanità) dal settembre 2005 al dicembre 2011.
Il Rapporto è a cura del Dipartimento della programmazione e dell’ordinamento del servizio sanitario nazionale, Direzione generale della programmazione sanitaria, ufficio III ex DGPROGS.
In dettaglio, le prime dieci tipologie di eventi sentinella segnalati sono state le seguenti:
TIPO EVENTO | N° | % |
---|---|---|
MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE | 321 | 22,26 |
SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE | 226 | 15,67 |
OGNI ALTRO EVENTO AVVERSO CHE CAUSA MORTE O GRAVE DANNO AL PAZIENTE | 207 | 14,36 |
ATTI DI VIOLENZA A DANNO DI OPERATORE | 130 | 9,02 |
STRUMENTO O ALTRO MATERIALE LASCIATO ALL'INTERNO DEL SITO CHIRURGICO CHE RICHIEDA UN SUCCESSIVO INTERVENTO O ULTERIORI PROCEDURE | 125 | 8,67 |
MORTE O GRAVE DANNO IMPREVISTO CONSEGUENTE AD INTERVENTO CHIRURGICO | 101 | 7 |
MORTE O DISABILITÀ PERMANENTE IN NEONATO SANO DI PESO >2500 GRAMMI NON CORRELATA A MALATTIA CONGENITA | 69 | 4,79 |
MORTE, COMA O GRAVI ALTERAZIONI FUNZIONALI DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA | 58 | 4,02 |
REAZIONE TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ AB0 | 57 | 3,95 |
MORTE MATERNA O MALATTIA GRAVE CORRELATA AL TRAVAGLIO E/O PARTO | 42 | 2,91 |
Con riferimento agli esiti dell’evento sentinella accaduto:
ESITO | N° | % |
---|---|---|
MORTE | 530 | 36,8 |
ALTRO | 312 | 21,6 |
TRAUMA MAGGIORE CONSEGUENTE A CADUTA DI PAZIENTE | 207 | 14,4 |
REINTERVENTO CHIRURGICO | 149 | 10,3 |
TRASFERIMENTO AD UNA UNITÀ SEMINTENSIVA O DI TERAPIA INTENSIVA | 75 | 5,2 |
STATO DI MALATTIA CHE DETERMINA PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA O CRONICIZZAZIONE | 62 | 4,3 |
REAZIONE TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ ABO | 35 | 2,43 |
DISABILITÀ PERMANENTE | 23 | 1,6 |
COMA | 20 | 1,39 |
RICHIESTA DI TRATTAMENTI PSICHIATRICI E PSICOLOGICI SPECIFICI IN CONSEGUENZA DI TENTATIVI DI SUICIDIO O VIOLENZA SUBITA NELL'AMBITO DELLA STRUTTURA | 18 | 1,25 |
RIANIMAZIONE CARDIO RESPIRATORIA | 11 | 0,76 |
TOTALE | 1442 | 100 |
Nonostante i buoni risultati raggiunti, la sottosegnalazione rimane una problematica rilevante, evidenziando che le motivazioni culturali e organizzative alla base del fenomeno sono ancora forti e diffuse.
Data di pubblicazione: 28 marzo 2013 , ultimo aggiornamento 28 marzo 2013