Sono 1918 le segnalazioni di eventi sentinella (eventi avversi particolarmente gravi e potenzialmente evitabili, che possono comportare la morte o un grave danno al paziente) accaduti nelle strutture del Servizio sanitario nazionale (SSN) tra il 2005 e il 2012. L’evento più segnalato (24,6%) è la “morte o grave danno per caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” (15,4%). L’evento ha comportato la morte del paziente nel 35,6% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 15,9% dei casi e un reintervento chirurgico nel 10,6%. Gli eventi segnalati si sono verificati principalmente nei reparti di degenza (39,3%), seguiti dalla sala operatoria (18,7%), e l’area di assistenza maggiormente interessata è stata la medicina generale (13,6%), seguita da ostetricia e ginecologia (10,8%).
Sono questi alcuni dei risultati illustrati nel 5° Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella, (pdf, 600 Kb) che ha analizzato tutti gli eventi sentinella segnalati dalle strutture del SSN e validati da Regioni e PA e Ministero della Salute e, raccolti nel SIMES (Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità) dal settembre 2005 al dicembre 2012.
Il Rapporto è a cura della Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute, ufficio III ex DGPROGS.
In dettaglio, le prime dieci tipologie di eventi sentinella segnalati sono state le seguenti:
| TIPO EVENTO | N° | % |
|---|---|---|
| MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE | 471 | 24,6 |
| SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE | 295 | 15,4 |
| OGNI ALTRO EVENTO AVVERSO CHE CAUSA MORTE O GRAVE DANNO AL PAZIENTE | 275 | 14,3 |
| ATTI DI VIOLENZA A DANNO DI OPERATORE | 165 | 8,6 |
| STRUMENTO O ALTRO MATERIALE LASCIATO ALL'INTERNO DEL SITO CHIRURGICO CHE RICHIEDA UN SUCCESSIVO INTERVENTO O ULTERIORI PROCEDURE | 159 | 8,29 |
| MORTE O GRAVE DANNO IMPREVISTO CONSEGUENTE AD INTERVENTO CHIRURGICO | 135 | 7,04 |
| MORTE O DISABILITÀ PERMANENTE IN NEONATO SANO DI PESO SUPERIORE A 2500 GRAMMI NON CORRELATA A MALATTIA CONGENITA | 82 | 4,28 |
| MORTE, COMA O GRAVI ALTERAZIONI FUNZIONALI DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA | 79 | 4,12 |
| REAZIONE TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ AB0 | 72 | 3,75 |
| MORTE MATERNA O MALATTIA GRAVE CORRELATA AL TRAVAGLIO E/O PARTO | 55 | 2,87 |
Con riferimento agli esiti dell’evento sentinella accaduto:
| ESITO | N° | % |
|---|---|---|
| MORTE | 683 | 35,61 |
| ALTRO | 393 | 20,49 |
| TRAUMA MAGGIORE CONSEGUENTE A CADUTA DI PAZIENTE | 305 | 15,9 |
| REINTERVENTO CHIRURGICO | 203 | 10,58 |
| TRASFERIMENTO AD UNA UNITÀ SEMINTENSIVA O DI TERAPIA INTENSIVA | 101 | 5,27 |
| STATO DI MALATTIA CHE DETERMINA PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA O CRONICIZZAZIONE | 91 | 4,74 |
| REAZIONE TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ ABO | 43 | 2,24 |
| DISABILITÀ PERMANENTE | 34 | 1,77 |
| RICHIESTA DI TRATTAMENTI PSICHIATRICI E PSICOLOGICI SPECIFICI IN CONSEGUENZA DI TENTATIVI DI SUICIDIO O VIOLENZA SUBITA NELL'AMBITO DELLA STRUTTURA | 28 | 1,46 |
| COMA | 24 | 1,25 |
| RIANIMAZIONE CARDIO RESPIRATORIA | 13 | 0,68 |
| TOTALE | 1.918 | 100 |
Nonostante i buoni risultati raggiunti, la sottosegnalazione rimane una problematica rilevante, evidenziando che le motivazioni culturali e organizzative alla base del fenomeno sono ancora forti e diffuse.
Data di pubblicazione: 23 aprile 2015 , ultimo aggiornamento 24 aprile 2015
