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Monitoraggio eventi sentinella

immagine di un operatore al computer


Sono definiti "eventi sentinella" quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.

La sorveglianza degli eventi sentinella, già attuata in altri Paesi, costituisce un’importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti.
Per questa ragione il Ministero della Salute ha elaborato, con il supporto tecnico di esperti  il protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella (in fase di aggiornamento), con l’obiettivo di fornire alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione di tali eventi sul territorio nazionale, a garanzia dei Livelli essenziali di assistenza.

La segnalazione di un evento sentinella viene fatta all'Osservatorio nazionale degli eventi sentinella, incardinato nell’Ufficio 3 della Direzione generale della Programmazione sanitaria del Ministero della salute, attraverso il  Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) che utilizza la piattaforma informatica dedicata.

Lista eventi sentinella

  1. Procedura in paziente sbagliato
  2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 
  3. Errata procedura su paziente corretto 
  4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
  5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 
  6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
  7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
  8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
  9. Morte o grave danno per caduta di paziente
  10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
  11. Violenza su paziente
  12. Atti di violenza a danno di operatore
  13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
  14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso 
  15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
  16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente 

Consulta il testo integrale del protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella:

Il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES)

L’Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure ( 20 marzo 2008) prevede presso il Ministero della salute l’attivazione dell’Osservatorio nazionale degli eventi sentinella, a cui affluiscono i dati degli eventi sentinella, il quale opera attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES). L'Intesa, prevede altresì, che l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, svolga funzioni di Osservatorio nazionale per la denuncia dei sinistri e le polizze assicurative.

Il DM 11 Dicembre 2009 istituisce, nell'ambito del Nuovo sistema informativo sanitario, il Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (SIMES), che raccoglie le informazioni sugli eventi sentinella e la denuncia dei sinistri trasmesse da regioni e province autonome di Trento e di Bolzano. Il decreto disciplina la rilevazione delle informazioni relative agli eventi sentinella e alla denuncia dei sinistri e descrive le modalità di trasmissione di tali dati dalle Regioni e Province Autonome al Nuovo Sistema Informativo Sanitario.

Report

L'ultimo documento disponibile è il "6° Rapporto "Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella(Gennaio 2005 - Dicembre 2020)

Di seguito è possibile consultare i Rapporti degli anni precedenti:

Vedi anche 



Data di ultimo aggiornamento 14 settembre 2023


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