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Leishmania

Malattia

Che cos'è

La Leishmaniosi è una malattia infettiva di origine parassitaria causata da protozoi del genere Leishmania, parassita intracellulare obbligato del sistema reticolo-istocitario dell’uomo e di altri mammiferi, trasmesso da agenti vettori, che colpisce sia gli animali (canidi e roditori) domestici e selvatici che l’uomo. La Leishmaniosi è presente nelle aree tropicali e subtropicali temperate del mondo e in tutto il bacino del Mediterraneo.

E’ trasmessa solo ed esclusivamente ad opera di un vettore biologico, il flebotomo (insetto ematofago, appartenente al genere Phlebotomus, di piccole dimensioni (2-3 mm), simili a piccole zanzare. 

La Leishmaniosi colpisce prioritariamente i cani, che nel nostro territorio rappresentano il “serbatoio” principale del parassita, ma colpisce anche gatti e roditori selvatici oltre che l’uomo e in particolar modo risultano essere più esposti gli anziani, i bambini e gli immunodepressi.

E’ una patologia soggetta a segnalamento a norma del Regolamento di Polizia Veterinaria entrato in vigore con D.P.R. n. 320 del 8.2.1954  art. 5, c.3

I sintomi

Nel cane la sintomatologia è quanto mai variabile manifestandosi in modo asintomatico (assenza cioè di segni clinici e sintomi evidenti) o in forma sintomatica caratterizzata da presenza di forfora, caduta del pelo, ulcerazioni localizzate in diverse regioni, crescita abnorme delle unghie, ingrossamento dei linfonodi e della milza e nella fase terminale insufficienza renale.

In sintesi nelle forme sintomatiche distinguiamo:

  1. alterazioni della cute
  2. linfoadenomegalia sistemica o localizzata
  3. lesioni oculari
  4. epistassi
  5. poliuria e polidipsia
  6. disturbi della locomozione

Più raramente si è riscontrata una epatite cronica granulomatosa e diarrea. 

Diagnosi

Gli esami di laboratorio sono di fondamentale importanza al fine di emettere correttamente la diagnosi, ma anche a fini prognostici e come monitoraggio nel corso della terapia:

  • esame parassitologico
    Gli strisci di materiale bioptico (linfonodale e midollare) possono essere colorati col metodo di Giemsa (preceduto dalla fissazione di May-Grünwald o con metanolo) che permette un’agevole evidenziazione degli amastigoti
  • isolamento colturale
    L’isolamento può essere ottenuto nell’animale in vita dal puntato midollare, dall’ago aspirato linfonodale, dal raschiato cutaneo, dal liquido sinoviale, dal sangue o dagli stessi organi.  Ai fini diagnostici rappresenta il test d’eccellenza, perché consente di ottenere la certezza assoluta della presenza del protozoo nell’ospite
  • esame sierologico (Immunofluorescenza Indiretta, ELISA)
    E’ il Test di screening per eccellenza che consente la rilevazione degli anticorpi anti-Leishmania nel sangue che deve essere raccolto in provette sterili; l’esame viene effettuato sul siero e conservato ad una temperatura compresa tra +4 e +8C
  • esame Molecolare (PCR qualitativa,  PCR quantitativa)

Il test di biologia molecolare ricercando il DNA del parassita nell’organismo ospite, è più diretto in quanto è indipendente dalla risposta immune di quest’ultimo e da tutte le variabili che possono influire sulla sintesi degli anticorpi. E’ una tecnica che permette la rilevazione dell'acido nucleico del parassita anche in concentrazioni infinitesimali in campioni di sangue intero, midollo, puntato linfonodale e raschiato cutaneo.

Terapia e profilassi

Una diagnosi di certezza e il corretto inquadramento clinico consentono di stadiare l’animale infetto da Leishmania infantum collocandolo nel gruppo di “esposti”, “infetti”, “malati” o “malati con quadro clinico grave” a cui potremmo aggiungere anche lo stadio di soggetti già trattati ma refrattari al trattamento e quelli già trattati ma che recidivano precocemente.

Farmaci utilizzati nella terapia della Leishmaniosi canina:

  1. Composti antimoniali
  2. Allopurinolo
  3. Associazione Antimoniato di N-metilglucammina/Allopurinolo
  4. Miltefosina
  5. Amfotericina B
  6. Amminosidina
  7. Pentamidina
  8. Spiramicina/Metronidazolo
  9. Domperidone

Dalla revisione della letteratura il protocollo terapeutico che trova più ampi consensi è l’associazione Antimoniato di N-metilglucammina e Allopurinolo.

Per approfondire:

Dati epidemiologici

La situazione attuale in UE e nel mondo

La distribuzione della malattia nel cane è associata alle aree storicamente endemiche (Portogallo, Spagna, Italia, Grecia e sud della Francia) con la sempre più frequente segnalazione di focolai isolati e autoctoni in aree ritenute indenni come Inghilterra, Svizzera, Germania, Ungheria, Romania, Albania e Serbia.

Campagne di sorveglianza entomologica associata all'aumento della popolazione canina infetta potrebbero rendere più chiaro il quadro che si va delineando in questi ultimi anni.

Si stimano 2.5/3 milioni di cani infetti in Europa ma molti di più nel mondo se consideriamo che la Leishmaniosi è presente in 88 paesi globalmente (WHO Source) (All. 7).

Situazione epidemiologica della leishmaniosi canina in Europa

In Italia

In tutta Italia la percentuale media di siero prevalenza nel 2017 è stata del 18,65% con un numero totale di 55.774 esami svolti di cui 10402 esami positivi.

I dati ottenuti, inoltre, mostrano, come le Regioni Piemonte, Toscana, Veneto, e Sardegna, abbiano una interessante circolazione del parassita Leishmania, con percentuali di siero- prevalenza maggiori rispetto agli anni passati, sintomo non solo di una maggiore diffusione del parassita, ma anche di una minore sorveglianza della patologia.

Leishmania IFAT 2017 Italia

Da diversi anni il centro di referenza Nazionale per le Leishmaniosi (C.Re.Na.L.) lavora, in sinergia con tutti gli IIZZSS di Italia, in ambito epidemiologico al fine di raggiungere gli obiettivi di seguito riportati:

  • creazione di banca dati
  • sviluppo e gestione di sistemi informativi
  • studio, sviluppo e gestione di sistemi di sorveglianza, verifica e controllo

Da un punto di vista attuativo si è resa necessaria la determinazione dei diversi cut-off sierologici nelle diverse regioni, necessari per poter definire la prevalenza sierologica.  La differenza di cut-off fra le diverse regioni comporta una differente valutazione epidemiologica e di conseguenza d un differente calcolo di prevalenza della positività IFAT dipendentemente dalla zona geografica.

Leishmania IFAT 2017 Nord

Nella macroregione del Nord Italia la percentuale media di siero prevalenza nel 2017 è del 14,21% con un numero totale di 24716 esami svolti di cui 3513 esami positivi, ovvero con un valore cut-off  di 1:40.

Leishmania IFAT 2017 Centro

Nella macroregione del Nord Italia la percentuale media di siero prevalenza nel 2017 è del 7,42% con un numero totale di 14181 esami svolti di cui 1053 esami positivi.

Leishmania IFAT 2017 Sud

Nella macroregione del Sud Italia la percentuale media di siero prevalenza nel 2017 è del 32,76 % con un numero totale di 16627 esami svolti di cui 5448 esami positivi, ovvero con un valore cut-off di 1:160.

Piani di eradicazione e azioni di controllo

Sorveglianza

La leishmaniosi è una malattia talmente diffusa da rappresentare una vera e propria emergenza sanitaria su scala planetaria.

Le Organizzazioni sanitarie di molti Paesi hanno messo a punto una serie di azioni per controllare la malattia e cercare di ridurne l’impatto basate tutte sul raggiungimento dei seguenti obbiettivi:

  • controllo del territorio  mediante Piani di Sorveglianza territoriale
  • controllo della densità flebotomina mediante l’uso estensivo di barriere fisiche e trattamenti chimici
  • informazione della popolazione e sensibilizzazione
  • diagnosi precoce e adeguato trattamento tempestivo
  • sviluppo della ricerca
  • applicazione si un sistema di scambio informativo interprofessionale (ONE HEALTH)
  • anagrafe canina e lotta al randagismo 

Attività in Italia

L’attività di sorveglianza in Italia è incentrata sul principale serbatoio sinantropico della malattia: il cane e si sviluppa a livello regionale sulla base di alcune considerazioni:

  • serbatoio canino in aumento in aree non endemiche
  • habitat dei flebotomi vettori in rapida diffusione
  • movimentazione interregionale dei cani
  • migliorato flusso informativo sanità umana e animale

Di seguito si riportano i piani di sorveglianza e i piani di monitoraggio per la leishmaniosi canina effettuati negli anni in ambito Nazionale:

Piani di sorveglianza e di monitoraggio per la leishmaniosi canina effettuati negli anni in ambito Nazionale

In rosso sono evidenziate le Regioni dove è stato emanato un piano di Sorveglianza per la Leishmaniosi canina, mentre in blu le Regioni dove è stato emanato un piano di monitoraggio.

Le azioni di controllo sono mirate al contenimento della diffusione:

  • interventi sul vettore
  • interventi sul serbatoio dell’infezione
  • prescrizioni al proprietario degli animali
  • corretta informazione ai proprietari di cani

La Prevenzione della Leishmaniosi canina è “di massa” e “individuale”

  1. Prevenzione di massa:
    • tutti i cani infetti da Leishmania che vivono in zone endemiche devono essere sottoposti a misure di protezione contro la puntura del vettore
    • emanazione di Piani di Monitoraggio e Sorveglianza sulla popolazione canina
    • predisposizione di un Piano di Sorveglianza Entomologico
    • sorveglianza e Controllo dei canili Sanitari e Rifugio
    • movimentazione interregionale dei cani sotto controllo sanitario
    • lotta al Randagismo
  2. Prevenzione individuale:
    • diagnosi tempestiva
    • corretto protocollo Terapeutico
    • monitoraggio sanitario del cane leishmaniotico

Ed inoltre:

  1. Protezione all’attività dei flebotomi vettori:          
    •  meccanica (zanzariere, evitare pernotto all’aperto)
    • chimica (Collari, gocce, spot-on)
  2. Immunizzazione passiva

Normativa Nazionale:

  • DPR 320/1954 Regolamento di Polizia Veterinaria art. 5: Obbligo di segnalazione
  • L. 281/1991 Legge quadro in materia di animali di affezione e prevenzione del randagismo
  • Linee Guida per il controllo del serbatoio canino della leishmaniosi viscerale zoonotica in Italia (Rapporti ISTISAN 04/12)

Normativa Regionale:

  1. Emilia-Romagna:
    • DGR n. 1326/2007
    • DGR n. 240/2015 - “Approvazione delle linee guida per il controllo della leishmaniosi canina in Emilia-Romagna"
  2. Campania:
    • DGR n. 6133/2002 – “Linee guida per il controllo della leishmaniosi canina”
  3. Calabria:
    • Decreto n.183/2012 – “Piano Regionale di Controllo della Leishmaniosi canina 2013-2015”
  4. Marche:
    • DGR n. 1652/2012  “Piano di Sorveglianza e Controllo della Leishmaniosi canina”

Raccomandazioni

L’Italia si avvia ad una crescente endemizzazione della leishmaniosi canina che, in quanto zoonosi, deve indurre la Sanità Pubblica Veterinaria a mantenere alta l'attenzione e l'impegno per la sua prevenzione. I dati relativi nei vari territori regionali sono legati alla notifica dei casi accertati o sospetti. La segnalazione obbligatoria della leishmaniosi diventa allora significativo strumento per la sorveglianza attiva della malattia stessa non solo come dato statistico, pur rilevante, ma anche, e soprattutto, quale cardine di programmazione sanitaria e controllo della efficacia di interventi sanitari.

In conclusione l'area di intervento di una malattia infettiva come la Leishmaniosi è quella, in termini di Sanità Pubblica Veterinaria, del metodo epidemiologico vocato a pianificare, programmare e valutare gli interventi sanitari.

Le raccomandazioni da seguire sono:

  1. sorveglianza attiva dell’infezione canina nel territorio
  2. terapia dei soggetti infetti
  3. applicazione di misure anti-vettoriali per il controllo della trasmissione
  4. immunizzazione Passiva


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