Ministero della Salute

I parassiti malarici vengono trasmessi all'uomo, che rappresenta l'unico serbatoio della malattia, attraverso la puntura di zanzare Anopheles femmine, che si nutrono di sangue per portare a maturazione le uova. I plasmodi compiono una parte del loro ciclo vitale all'interno dell'organismo umano (ciclo asessuato) e una parte nell'organismo delle zanzare (ciclo sessuato). Le zanzare, vettori della malaria, pungono abitualmente nelle ore di oscurità (dal tramonto all'alba).

Le zanzare si riproducono nell'acqua e ogni specie ha le proprie preferenze ambientali; ad esempio alcune preferiscono raccolte d'acqua fresca poco profonda, come nel caso di stagni, risaie e impronte di bestiame allagate. La trasmissione è più intensa in luoghi dove la durata della vita delle zanzare è più lunga (per cui il parassita ha il tempo di completare il proprio sviluppo all'interno della zanzara) e dove le zanzare preferiscono pungere gli esseri umani piuttosto che altri animali. Ad esempio, la longevità e l'abitudine spiccata a pungere l'uomo che caratterizzano le specie africane di vettori sono la ragione principale per cui più del 90% dei decessi causati dalla malaria nel mondo si verificano in Africa.

La trasmissione della malaria può avvenire anche in seguito alla trasfusione di sangue o di globuli rossi provenienti da soggetti malarici e contenenti plasmodi nella fase infettante. In Italia, esistono norme di legge che escludono dalla donazione persone che abbiano soggiornato in zone malariche e/o che abbiano effettuato chemioprofilassi antimalarica.

Fattori legati alla trasmissione

La trasmissione dipende dalle condizioni climatiche che possono influire sul numero e la sopravvivenza delle zanzare, come la distribuzione delle piogge, la temperatura e l'umidità. In molti luoghi, la trasmissione è stagionale, con picco durante e appena dopo la stagione delle piogge. Epidemie di malaria possono verificarsi quando il clima e altre condizioni favoriscono improvvisamente la trasmissione in zone dove le persone hanno poca o nessuna immunità nei confronti della malattia. Si possono anche verificare quando persone che hanno un basso livello di immunità si spostano in aree caratterizzate da una trasmissione intensa della malaria, ad esempio in cerca di lavoro o in qualità di rifugiati.

L'immunità umana è un altro fattore importante, specialmente tra gli adulti che vivono nelle aree caratterizzate da condizioni di trasmissione moderata o intensa. Nel corso di anni di esposizione si sviluppa un'immunità parziale, che sebbene non produca mai una protezione completa, riduce comunque il rischio che l'infezione da malaria causi una forma grave della malattia. Per questo motivo, la maggior parte dei decessi per malaria in Africa si verifica nei bambini piccoli, mentre in aree con minore trasmissione e bassa immunità tutti i gruppi di età sono a rischio.

Periodo di incubazione

Il periodo di incubazione della malaria, ovvero il tempo trascorso tra la puntura infettante e la comparsa dei sintomi clinici è di:

• circa 7-14 giorni per l'infezione da P. falciparum
• 8-14 giorni per P. vivax e P. ovale
• 7-30 giorni per P. malariae.

Per alcuni ceppi di P. vivax l'incubazione si può protrarre per 8-10 mesi; tale periodo può essere ancora più lungo per P. ovale. Nel caso di infezione malarica da trasfusione, il periodo di incubazione può dipendere dal numero di parassiti trasfusi ed è usualmente breve, ma può protrarsi fino a due mesi. La profilassi antimalarica con farmaci (chemioprofilassi) a dosaggi inadeguati può prolungare il periodo di incubazione.

Periodo di contagiosità

La malaria non si trasmette per contagio interumano diretto, ma soltanto attraverso il tramite delle zanzare. Le persone colpite da malaria non curate possono essere infettanti per le zanzare che li pungono per 1 anno in caso di malaria da P. falciparum; per 1-2 anni nel caso di malaria da P. vivax; per più di 3 anni nel caso di infezione da P. malariae. Le zanzare rimangono infettanti per tutta la vita.

I primi sintomi più comuni della malaria sono febbre, mal di testa e brividi.

I sintomi di solito iniziano entro 10-15 giorni dalla puntura di una zanzara infetta.

I sintomi possono essere lievi per alcune persone, soprattutto per coloro che hanno già avuto la malattia. Poiché alcuni sintomi della malaria non sono specifici, è importante sottoporsi precocemente al test.

Alcuni tipi di malaria possono causare malattie gravi e decesso. I neonati, i bambini sotto i 5 anni, le donne in gravidanza, i viaggiatori e le persone con HIV o AIDS corrono un rischio maggiore. I sintomi gravi includono:

• estrema stanchezza e affaticamento
• compromissione della coscienza
• convulsioni multiple
• respirazione difficoltosa
• urina scura o contenente sangue
• ittero (ingiallimento degli occhi e della pelle)
• sanguinamento anomalo.

Le persone con sintomi gravi dovrebbero ricevere immediatamente cure, un trattamento precoce nel caso di forma lieve di malaria può impedire che l’infezione diventi grave.

L'infezione da malaria durante la gravidanza può anche causare un parto prematuro o un bambino con basso peso alla nascita.

Le infezioni da Plasmodium falciparum (la specie di plasmodi responsabile della forma più grave di malaria, anche definita terzana maligna) non curate possono complicarsi con insufficienza renale, edema polmonare, coma e progredire fino al decesso.

Sia per il Plasmodium vivax che per il Plasmodium ovale si possono verificare recidive a distanza di settimane o mesi dalla prima infezione, anche se il paziente ha lasciato l'area malarica.

La malaria può essere sospettata in base all’anamnesi di viaggio del paziente, ai sintomi e ai riscontri della visita clinica.
Per formulare una diagnosi definitiva sono tuttavia necessari test di laboratorio che confermino la presenza del parassita o di suoi componenti.

La diagnosi clinica si basa sull’osservazione dei sintomi manifestati dal paziente (febbre accompagnata da altri sintomi quali brividi, mal di testa, mal di schiena, sudorazione profusa, dolori muscolari, nausea, vomito, diarrea, tosse) e sui riscontri della visita clinica.

Le indagini di laboratorio, oltre a rilevare blanda anemia, blanda trombocitopenia, aumento della bilirubina e delle aminotrasferasi, si basano:  

• sulla dimostrazione microscopica della presenza dei parassiti nel sangue (striscio di sangue, colorazione di Giemsa), questa tecnica rimane lo standard aureo per la conferma della malaria in laboratorio
• sulla dimostrazione della presenza di alcuni componenti parassitari nel sangue. Sono oggi disponibili diversi kit analitici per identificare gli antigeni derivati dai parassiti della malaria. I test immunologici (immunocromatografici) sono in grado di fornire un risultato in 2-15 minuti. Questi test diagnostici rapidi rappresentano un’utile alternativa alla microscopia laddove la diagnosi microscopica non risulta affidabile
• sull’identificazione degli anticorpi (immunofluorescenza diretta o ELISA); la sierologia non identifica tuttavia l’infezione corrente, ma piuttosto una precedente esposizione
• sull'identificazione degli acidi nucleici del parassita con la reazione a catena della polimerasi (PCR, diagnosi molecolare della malaria).

L’OMS raccomanda una diagnosi tempestiva della malaria mediante microscopia o test diagnostici rapidi (RDT) per tutti i pazienti con sospetta malaria prima che ricevano il trattamento. Una diagnosi precoce e accurata è essenziale sia per una gestione efficace della malattia che per una forte sorveglianza della malaria.

La malaria è un'infezione grave e richiede sempre un trattamento farmacologico.

I farmaci utilizzati per prevenire e curare la malaria sono numerosi e devono essere scelti dal medico curante in base a:

• tipo di malaria
• se un parassita della malaria è resistente a un medicinale
• peso o età della persona con malaria
• se la persona è in gravidanza.

I farmaci più comuni contro la malaria sono:

• I farmaci terapeutici combinati a base di artemisina (ACT). sono il trattamento più efficace per la malaria da P. falciparum.
• La clorochina è raccomandata per il trattamento dell'infezione da parassita P. vivax solo nei luoghi in cui è ancora sensibile a questo farmaco.
• La primachina deve essere aggiunta al trattamento principale per prevenire le recidive dell'infezione da parte dei parassiti P. vivax e P. ovale.

Malgrado la scelta dei farmaci attivi contro i parassiti della malaria sia piuttosto ampia, è bene tener presente la resistenza, che spesso ostacola pesantemente l'efficacia del farmaco alle dosi standard. Particolare attenzione dev'essere posta nella cura delle donne in gravidanza affette da malaria, soprattutto nell'ultimo trimestre.

La malaria è scomparsa dal nostro Paese a partire dagli anni '50. I casi di malaria attualmente registrati in Italia sono "di importazione", sono cioè casi di malaria contratti all'estero, in zone malariche, da viaggiatori internazionali. Il rischio di contrarre la malaria per chi si rechi all'estero può essere minimizzato ricorrendo ad una attenta combinazione di misure di prevenzione comportamentale e di misure di prevenzione basate sull'assunzione di farmaci adatti.

Raccomandazioni per i viaggiatori diretti in aree ad endemia malarica

La malaria può essere prevenuta evitando le punture di zanzara e assumendo farmaci. Consultare un medico per l’assunzione di medicinali come la chemioprofilassi prima di recarsi in aree in cui la malaria è endemica.

Per ridurre il rischio di contrarre la malaria evitando le punture di zanzara:  

• Utilizzare le zanzariere da letto quando si dorme in luoghi in cui la malaria è endemica
• Utilizzare repellenti per zanzare (contenenti DEET, IR3535 o Icaridin) dopo il tramonto
• Usare piastrine e vaporizzatori
• Indossare indumenti protettivi
• Usare le zanzariere alle finestre.

Profilassi comportamentale

A causa delle abitudini notturne delle zanzare anofele, il rischio di trasmissione della malaria si manifesta principalmente nel periodo che va dal tramonto all'alba.
Pertanto, per difendersi dalle punture di zanzare si consiglia di:

• Evitare, se possibile, di soggiornare all’aperto nelle ore in cui le zanzare anofele sono attive
• Indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri e quelli accesi attirano gli insetti), con maniche lunghe e pantaloni lunghi che coprano la maggior parte del corpo
• Applicare sulla cute esposta repellenti per insetti a base di DEET (N,N-dietil-n-toluamide), o di KBR (Icaridina), ripetendo, se necessario, ad esempio in caso di sudorazione intensa, l'applicazione come da etichetta (i repellenti di origine naturale, poi amplificati industrialmente, come il PMD (Citrodiol) o l’AMP (IR3535), possono rappresentare una valida alternativa ai precedenti in zone di basso rischio)
• Alloggiare preferibilmente in edifici ben costruiti e in buono stato di conservazione e che offrano sufficienti garanzie dal punto di vista igienico-sanitario
• Dormire preferibilmente in stanze dotate di condizionatore d'aria ovvero, in mancanza di questo, di zanzariere alle finestre, verificando che queste siano in buono stato e ben chiuse
• Se si trascorre la notte in ambienti privi delle suddette protezioni, si consiglia l’uso di zanzariere da letto, rimboccandone i margini sotto il materasso e controllando che nessuna zanzara sia rimasta imprigionata all'interno. Qualora necessario risulta molto utile impregnare le zanzariere con insetticidi a base di piretroidi.
• In assenza di zanzariere e d’impianti di aria condizionata nella struttura abitativa, spruzzare insetticidi a base di piretro o di suoi derivati nelle stanze di soggiorno e nelle stanze da letto, oppure usare diffusori di insetticida (operanti a corrente elettrica o a batterie, a piastrine o liquidi) che contengano derivati del piretro (ricordarsi di areare bene i locali prima di soggiornarvi). Nel caso si soggiornasse all’aperto dopo il tramonto, come ad esempio in verande, sotto porticati, in terrazze o giardini, possono essere utilizzate le spirali antizanzare (i cui comburenti emettono fumi che possono risultare tossici al chiuso) o altri presidi a fiamma libera, tenendo conto che tutti questi formulati tengono lontane le zanzare solo in un’area di pochi metri quadrati.
• Per il solo impiego professionale che imponga periodi notturni da trascorrere all’aperto (ad esempio militari), prodotti repellenti per gli insetti e insetticidi a base di permetrina possono essere spruzzati anche direttamente sugli abiti. La possibilità, soprattutto in bambini piccoli, di effetti indesiderati dei prodotti repellenti per gli insetti impone alcune precauzioni nel loro uso e una scrupolosa attenzione alle indicazioni contenute nei foglietti di accompagnamento. In particolare, il prodotto repellente deve essere applicato sulle parti scoperte o sugli indumenti; non deve essere inalato o ingerito, o portato a contatto con gli occhi; non deve essere applicato su cute irritata o escoriata; deve essere evitata l'applicazione di prodotti ad alta concentrazione sui bambini; le superfici cutanee trattate vanno lavate immediatamente dopo il ritorno in ambienti chiusi o al manifestarsi di sintomi sospetti (prurito, infiammazione), per i quali è opportuno consultare immediatamente un medico.

Chemioprofilassi

Alle misure di profilassi comportamentale può essere associata la profilassi farmacologica che riduce ulteriormente il rischio d’infezione. I viaggiatori verso aree endemiche per la malaria dovrebbero consultare il proprio medico diverse settimane prima della partenza. Il medico determinerà quali farmaci chemioprofilattici sono appropriati per il paese di destinazione. In alcuni casi, i farmaci chemioprofilattici devono essere iniziati 2-3 settimane prima della partenza. Tutti i farmaci profilattici devono essere assunti secondo programma per tutta la durata della permanenza nell'area a rischio malaria e devono essere continuati per 4 settimane dopo l'ultima possibile esposizione all'infezione poiché durante questo periodo i parassiti possono ancora essere presenti nel fegato.

Ad oggi non esiste un farmaco antimalarico che, a dosaggi diversi da quelli impiegati per la terapia, sia in grado di prevenire l'infezione malarica nel 100% dei casi e che sia del tutto esente da effetti indesiderati; inoltre, la resistenza dei plasmodi ai farmaci antimalarici è sempre più frequente e coinvolge già anche farmaci di impiego relativamente recente.

Nella scelta di un appropriato regime di profilassi antimalarica vanno considerati vari fattori:

• l'itinerario, la stagione e il tipo di viaggio (altitudine, passaggio in aree rurali o permanenza esclusivamente in zone urbane)
• il motivo del viaggio
• la durata del viaggio; in caso di soggiorni di breve durata (inferiori alla settimana) o per permanenze in zone urbane, può essere sufficiente la sola profilassi comportamentale
• il rischio di acquisizione di malaria da P. falciparum farmaco-resistente
• le condizioni di salute del viaggiatore
• precedenti reazioni allergiche a farmaci antimalarici
• l’età; per i bambini il dosaggio deve essere basato sul peso corporeo.

I farmaci più usati per la chemioprofilassi.

• atovaquone-proguanile o doxiciclina - richiedono un’assunzione giornaliera. Il farmaco va iniziato 1-2 giorni prima dell'arrivo nella zona a rischio di malaria (o anche prima, se deve essere controllata la tollerabilità al farmaco prima della partenza)
• meflochina - il farmaco si assume una volta alla settimana. La terapia va iniziata almeno una settimana prima dell’arrivo in zona endemica. Alcuni esperti raccomandano di iniziare la profilassi 2-3 settimane prima della partenza, perché il farmaco raggiunga i livelli ematici di protezione e per consentire di rilevare possibili effetti collaterali prima del viaggio in modo da poter scegliere farmaci alternativi in caso di necessità. Prima di prescrivere la meflochina il medico deve informare il viaggiatore della possibile insorgenza di eventi avversi.

Gravidanza e allattamento

La malaria contratta nelle donne in gravidanza aumenta il rischio di parti prematuri, aborto, morte neonatale e morte della madre. Alle donne in gravidanza si consiglia di evitare di viaggiare verso aree endemiche per malaria. Se il viaggio non può essere rimandato, oltre alla scrupolosa applicazione di misure di protezione personale, il medico curante prescriverà la profilassi farmacologica adeguata al periodo della gravidanza e alla sensibilità dei plasmodi presenti nell' area del viaggio. In caso di sospetta malaria in gravidanza è più che mai necessario cercare immediatamente una consulenza medica e cominciare un ciclo di terapia con farmaci antimalarici efficaci.
Nelle zone con esclusiva trasmissione di P. vivax, si può utilizzare clorochina per la profilassi.
Nelle aree con trasmissione di P. falciparum, si può utilizzare meflochina. Alla luce del rischio di malaria per madre e feto si consiglia di evitare o rimandare viaggi verso zone con trasmissione di P. falciparum durante il primo trimestre di gravidanza; se non è possibile evitare o rimandare il viaggio, si devono adottare tutte le misure preventive possibili, compresa la profilassi con meflochina dove indicata.
La doxiciclina è controindicata in gravidanza per il rischio di effetti avversi sul feto quale colorazione permanente dei denti, displasie e inibizione dell’accrescimento osseo. I dati sulla sicurezza dell’atovaquone-proguanile in gravidanza sono limitati e questa combinazione, pertanto, non è raccomandata.
Le donne in età fertile possono effettuare la chemioprofilassi antimalarica con atovaquone-proguanile, con doxiciclina o con meflochina, avendo cura di evitare la gravidanza almeno per il periodo di durata dell’emivita del farmaco.
Per la meflochina, in caso di gravidanza non prevista, la chemioprofilassi antimalarica non va considerata un’indicazione per l'interruzione di gravidanza.
Relativamente all’allattamento i quantitativi di farmaci antimalarici che passano nel latte materno non sono considerati, alla luce delle attuali conoscenze, pericolosi per il lattante e sono insufficienti ad assicurare un’adeguata protezione nei confronti dell'infezione e pertanto, in caso di necessità, la chemioprofilassi antimalarica deve essere eseguita con i farmaci e ai dosaggi consigliati per l'età pediatrica.

Età pediatrica

I bambini sono ad alto rischio di contrarre la malaria, poiché possono ammalarsi rapidamente e in modo grave, pertanto, la febbre in un bambino di ritorno da un viaggio in una zona malarica deve essere sempre considerata sintomo di malaria, a meno che non sia possibile dimostrare il contrario.
Il viaggio in zone endemiche, particolarmente ove vi sia trasmissione di P. falciparum clorochino-resistente è sconsigliato per i bambini molto piccoli. Oltre alla protezione nei confronti delle zanzare, essi dovrebbero seguire un regime di chemioprofilassi appropriato, secondo le prescrizioni del medico.

Soggiorni prolungati

L'aderenza e la tollerabilità alla terapia sono aspetti importanti della chemioprofilassi per le persone che prevedono di soggiornare a lungo in zone endemiche. Queste persone dovrebbero attuare la chemioprofilassi nel periodo iniziale di adattamento e nelle stagioni di massima trasmissione. In caso di rischio malarico elevato si può considerare di prolungare l’assunzione del farmaco anche oltre i tempi prescritti, dopo aver accuratamente valutato i rischi-benefici della scelta.

Vaccini contro la malaria

Da ottobre 2021, l'OMS raccomanda un ampio uso del vaccino contro la malaria RTS,S/AS01 tra i bambini che vivono in regioni con trasmissione della malaria da P. falciparum da moderata ad alta.

È stato dimostrato che il vaccino riduce significativamente la malaria e la forma grave mortale tra i bambini piccoli.

Nell'ottobre 2023, l'OMS ha raccomandato un secondo vaccino sicuro ed efficace contro la malaria, R21/Matrix-M.

L’OMS ha aggiornato la propria raccomandazione per i vaccini contro la malaria nell’ottobre 2023. La raccomandazione aggiornata è applicabile sia ai vaccini RTS,S che R21:

• Il vaccino contro la malaria deve essere somministrato secondo una schedula di 4 dosi nei bambini a partire dai 5 mesi di età circa (i programmi vaccinali possono scegliere di somministrare la prima dose in età più avanzata o leggermente precedente in base a considerazioni operative).
• Una quinta dose, somministrata un anno dopo la dose 4, può essere presa in considerazione nelle aree in cui vi è un rischio significativo di malaria nei bambini un anno dopo aver ricevuto la dose 4.
• Nelle aree con malaria altamente stagionale o nelle aree con trasmissione perenne della malaria con picchi stagionali, i paesi possono prendere in considerazione la possibilità di fornire il vaccino utilizzando una somministrazione basata sull'età, una somministrazione stagionale o un ibrido di questi approcci.
• I paesi dovrebbero dare priorità alla vaccinazione nelle aree di trasmissione moderata e alta, ma possono anche prendere in considerazione la possibilità di fornire il vaccino in contesti a bassa trasmissione.
• L'introduzione del vaccino dovrebbe essere presa in considerazione nel contesto di piani nazionali globali di controllo della malaria.

Per approfondire consulta:

• la Circolare del 27 dicembre 2016 Prevenzione e controllo della malaria in Italia
• la Guida interattiva a vaccinazioni e profilassi nel mondo.