Gli Enterobacterales (enterobatteri) resistenti ai carbapenemi (CRE) sono batteri che possono provocare infezioni gravi nell’uomo a causa degli elevati livelli di resistenza agli antibiotici, in particolare ai carbapenemi, una classe di antibiotici ad ampio spettro d'azione, considerati antibiotici di ultima linea.
Tra i CRE, alcuni Enterobacterales (CPE, Carbapenemase-Producing Enterobacterales) producono una classe di enzimi, detti carbapenemasi, che sono in grado di inattivare quegli antibiotici che presentano l’anello beta-lattamico, tra il quale figurano i carbapenemi. Le infezioni invasive da CRE e CPE sono oggetto di una specifica sorveglianza istituita dal Ministero della Salute nel 2013. Il protocollo della sorveglianza è stato successivamente aggiornato il 6 dicembre 2019.
Inoltre, dal gennaio 2020 è attivo il sistema di segnalazione online con accesso diretto da parte delle Regioni. I dati delle segnalazioni vengono raccolti e analizzati dal Dipartimento Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità.
Le infezioni da CRE sono infezioni correlate all'assistenza (ICA). Le persone sane di solito non si infettano con i CRE. Solitamente, queste infezioni si verificano in pazienti ricoverati negli ospedali, nelle case di cura e in altre strutture sanitarie. I pazienti più a rischio sono quelli che necessitano di dispositivi ausiliari, come i ventilatori per la respirazione, i cateteri urinari o endovenosi, e i pazienti sottoposti a lunghi cicli di terapia antibiotica. Alcuni CRE sono diventati resistenti alla maggior parte degli antibiotici disponibili, pertanto le infezioni causate da questi batteri sono molto difficili da trattare e possono portare al decesso.
Le infezioni correlate all'assistenza sanitaria sono infezioni acquisite dai pazienti, durante la loro permanenza in ospedale o in un altro ambiente sanitario. Sebbene alcune di queste infezioni possano essere trattate facilmente, altre possono influenzare più seriamente la salute di un paziente, aumentando la sua permanenza in ospedale, le cure necessarie e i costi della degenza. Talora possono causare gravi complicanze, con esiti invalidanti fino al decesso.
Le ICA sono, ad esempio:
Infezioni del sangue
Infezioni ossee e articolari
Infezioni del sistema cardiovascolare
Infezioni del sistema nervoso centrale
Sepsi clinica
Infezioni di occhi, orecchie, naso, gola e bocca
Infezioni gastrointestinali
Polmonite
Infezioni del tratto respiratorio inferiore, diverse dalla polmonite
Le specie di Klebsiella (Klebsiella spp.) e l'Escherichia coli (E. coli) sono esempi di Enterobacterales; fanno parte della normale flora batterica intestinale umana, ma in determinate condizioni possono diventare resistenti agli antibiotici, come i carbapenemici.
La resistenza dei CRE agli antibiotici è mediata da vari meccanismi, tra cui la produzione di enzimi. Per esempio, sono stati isolati ceppi di Klebsiella spp. caratterizzati dalla produzione di carbapenemasi (KPC, Klebsiella pneumoniae carbapenemasi) e/o NDM (Nuova Delhi Metallo-beta-lattamasi), enzimi in grado di idrolizzare i farmaci carbapenemici, rendendoli inefficaci.
Sì. L'enzima NDM rende i batteri molto resistenti a diversi antibiotici, compresa una classe di antibiotici di ultima linea chiamati carbapenemi. Curare i pazienti che presentano infezioni con questo tipo di batteri può essere difficile, poiché le opzioni terapeutiche che rimangono disponibili sono rappresentate da pochi altri antibiotici che spesso sono tossici e non sempre efficaci, e talora possono non esservi alternative terapeutiche.
Nella regione Toscana, dal novembre 2018, è in corso un'epidemia di Enterobacterales resistenti ai carbapenemi produttrici di NDM (CRE-NDM). Dal novembre 2018 all'ottobre 2022, il numero di pazienti con emocoltura positiva per CRE NDM è stato superiore a 500: Nel complesso, oltre il 90% di questi pazienti era ricoverato in ospedali situati nell’area vasta Nord-Ovest, mentre i casi restanti sono equamente distribuiti tra area vasta Centro e Sud-Est. La letalità di questa condizione nel complesso, dal 2020 in poi, è stata pari al 22,7%, percentuale paragonabile alla letalità per questa condizione causata da enterobatteri non NDM osservata in Toscana nello stesso periodo, pari al 23,7%.
Alcuni lavori hanno sottolineato come durante la pandemia diversi fattori possono aver favorito la diffusione della resistenza antibiotica, in particolare CRE NDM, negli ospedali: l’alto numero di pazienti ospedalizzati che hanno richiesto una gestione in terapia intensiva; l’utilizzo da parte degli operartori sanitari di misure di protezione individuale per lunghi turni di lavoro assieme all’attenzione a proteggere se stessi dal virus; il sovraccarico di lavoro per i laboratori di analisi con successivi ritardi nel fornire risultati di colture e sensibilità; non per ultimo, l’abuso di antibiotici per la gestione di coinfezioni/sovrainfezioni batteriche.
Si parla di colonizzazione in caso di isolamento di un microrganismo in assenza di segni di invasione tissutale e di evidenti sintomi di malattia. Più siti corporei possono essere oggetto di colonizzazione (narici, orofaringe, trachea, ulcere cutanee, retto, urine), con l’esclusione dei siti normalmente sterili (sangue, liquor, liquido pleurico, sinoviale, ecc). Il paziente colonizzato rappresenta sempre una potenziale fonte di trasmissione; pertanto, in caso di microrganismi pericolosi, è opportuno che venga isolato e gestito con precauzioni da contatto, mentre non è raccomandato il trattamento con antibiotici.
Si definisce, invece, infezione la presenza di coinvolgimento clinico, con segni e sintomi di malattia. Il paziente infetto deve essere gestito con precauzioni da contatto, sottoposto ad isolamento e ad adeguata terapia antibiotica.
La grande maggioranza dei ceppi CRE-NDM isolati nell’attuale epidemia in Toscana appartengono alla specie K. pneumoniae. La presenza del gene per la carbapenemasi NDM è stata confermata dai test molecolari.
Le seguenti azioni sono considerate importanti per prevenire la trasmissione nelle strutture sanitarie:
Garantire un'adeguata igiene delle mani. Questo elemento è considerato fondamentale per tutti i buoni programmi di prevenzione e controllo delle infezioni (IPC) e per il controllo della trasmissione di molti patogeni, tra cui i CRE.
Implementare le buone precauzioni da contatto. Queste attività costituiscono anche un componente importante delle misure di IPC necessarie per controllare le infezioni correlate all’assistenza (ICA) e altre infezioni. Le precauzioni da contatto comprendono l’isolamento di un paziente infettato/colonizzato in stanza singola o in coorte e personale infermieristico dedicato, l'uso di dispositivi di protezione individuale, inclusi guanti e abiti, la limitazione del trasporto e dei movimenti dei pazienti infettati/colonizzati, l’uso di attrezzature monouso o dedicate e la definizione delle priorità per la pulizia e la disinfezione delle stanze dei pazienti infettati/colonizzati.
Effettuare lo screening dei contatti, che consentirà l'identificazione precoce dei portatori e l'attuazione di misure di controllo.
Al fine di prevenire la diffusione di CRE in reparti / unità specifici, è necessario implementare le seguenti misure:
Nelle unità/reparti in cui i pazienti sono ad alto rischio di infezione (ad es. Unità di terapia intensiva e unità di onco-ematologia), devono essere presi in considerazione l’isolamento preventivo e la sorveglianza attiva (screening) per CRE con tampone rettale al momento del ricovero, a seconda del rischio di essere portatore di CRE nel tratto digestivo e della prevalenza locale di CRE.
La revisione periodica dell'uso appropriato di un dispositivo medico è un'importante misura di prevenzione delle infezioni in contesti ad alto rischio.
Dovrebbe essere assicurata la conformità con i protocolli di pulizia ambientale dell'area circostante (definita come "zona paziente") ai pazienti colonizzati o infetti da CRE.
Ulteriori misure di controllo sono contenute nelle note del Ministero della Salute e nei documenti rilevanti ECDC sotto riportati:
Circolare 24 giugno 2021 - Rapid Risk Assessment dell’ECDC: Emergenza del ceppo ipervirulento K. pneumoniae ST23 resistente ai carbapenemi in Paesi dell’EU/EEA -17 marzo 2021
Circolare 17 gennaio 2020 - Aggiornamento delle indicazioni per la sorveglianza e il controllo delle infezioni da Enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE) - ERRATA CORRIGE
Circolare 6 dicembre 2019 - Aggiornamento delle indicazioni per la sorveglianza e il controllo delle infezioni da Enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE)
Circolare 3 dicembre 2019- Rapid Risk Assessment dell’ECDC: Enterobatteri Resistenti ai carbapenemi (CRE) - 26 settembre 2019
Nella valutazione del rischio svolta dal Centro Europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) viene suggerito quanto segue per i Paesi europei e dell’area economica europea (UE/SEE):
Gli ospedali devono riportare una storia dettagliata di viaggi e ricoveri per ogni paziente al momento del ricovero e considerare anche l’esecuzione dello screening per la condizione di portatore sano di CRE, incluse le K. pneumoniae produttrici di NDM e/o KPC, almeno per i pazienti che sono stati trasferiti o ricoverati in paesi con elevata prevalenza di questi batteri nei 12 mesi precedenti il ricovero o in pazienti ricoverati in ospedale nel proprio paese nei 12 mesi precedenti il ricovero, in una regione/ospedale con nota prevalenza elevata di CRE.
In caso di trasferimento di pazienti, una buona comunicazione tra strutture è un elemento chiave per garantire misure efficaci per limitare la diffusione dei CRE nell'ospedale ricevente.
Inoltre, la raccolta di dati epidemiologici affidabili, la notifica dei casi alle autorità di sanità pubblica e lo scambio di informazioni sono attività importanti per consentire azioni informate e coordinate da parte delle autorità di sanità pubblica in tutta l'UE/SEE.
