Comunicato n. 110
Data del comunicato
24 ottobre 2016
Relazione Task Force Catania
Relazione Task Force Ministero della Salute
In merito al decesso di una paziente di 32 anni, ricoverata con diagnosi di minaccia d’aborto in gravidanza gemellare, presso l’A.O. Cannizzaro di Catania, si trasmette la relazione preliminare della Task Force del Ministero della Salute.
Entro 30 giorni verrà redatta la relazione definitiva.
RELAZIONE PRELIMINARE
Data e ora di Accadimento dell’Evento: 16 ottobre 2016 ore 13.45
Azienda e Ospedale/Presidio di accadimento dell’Evento: Ospedale Cannizzaro
Struttura di Accadimento dell’Evento: A.O. Cannizzaro di Catania
BREVE DESCRIZIONE E PRIME CONSIDERAZIONI
Nella giornata del 21 ottobre 2016, nell'ambito delle attività della task force istituita dal Ministro della Salute il 27 marzo 2015, si è svolta l'ispezione presso l’A.O. Cannizzaro di Catania – ospedale di riferimento Regionale - disposta a seguito del decesso di una paziente, di anni 32, avvenuto in data 16 ottobre 2016 alle ore 13.45.
In via preliminare, si ritiene opportuno specificare che dalla documentazione esaminata e dalle numerose testimonianze raccolte dal personale non si evidenziano elementi correlabili all’argomento “obiezione di coscienza”. Si è trattato di evento abortivo iniziato spontaneamente, inarrestabile, trattato in regime d’emergenza.
La paziente era assistita presso il reparto di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale Cannizzaro di Catania, dove era ricoverata dal 29 settembre (17° settimana di gravidanza), con diagnosi di minaccia d’aborto in gravida gemellare (gravidanza indotta con procreazione medicalmente assistita, presso altro Centro).
La paziente era in trattamento adeguato per le condizioni di rischio dal momento del ricovero; in data 15 ottobre, alle ore 12.00 circa, presenta picco febbrile a 39°C con somministrazione di antipiretici e ripresa immediata di terapia e.v. con antibiotici.
Le prime valutazioni cliniche e il monitoraggio dei parametri vitali non evidenziano alcun dato anomalo, se non -alle ore 16.00 circa- un iniziale abbassamento della pressione arteriosa.
Gli accertamenti ematici evidenziano, in modo crescente dall’inizio alla fine, una situazione compatibile con un quadro settico e una coagulopatia da consumo, con progressiva anemizzazione e progressivo calo dei valori pressori.
Vengono allertati gli anestesisti, al fine di un approccio coerente con le condizioni ingravescenti della donna, che vengono comunicate ai parenti presenti con tempestività.
Alle 23.20, in sala parto, la paziente espelle il primo feto morto.
Alle 24.00 inizia infusione con ossitocina, in coerenza con la necessità clinica di indurre l’espulsione del secondo feto, che avviene alle ore 1.40 del giorno 16 ottobre.
Viene coinvolto un secondo anestesista di turno e si sposta la donna in sala operatoria, per le procedure di secondamento chirurgico e di revisione della cavità uterina in anestesia, che si completano alle 2.10.
Si osservano perdite ematiche, tanto da indurre un tamponamento vaginale e, successivamente (vista l’atonia uterina) un tamponamento della cavità uterina; vengono somministrati farmaci appropriati.
Le condizioni generali tendono al peggioramento; la signora viene intubata ed assistita sul piano ventilatorio. Viene trasferita in U.O. di rianimazione dove, alle ore 13.45, nonostante il massimo livello assistenziale ed un transitorio miglioramento delle condizioni generali, arriva all’exitus.
I Parenti sono stati sempre informati e sostenuti dall’intera equipe degli ostetrici e degli anestesisti.
PRIME RACCOMANDAZIONI E PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO
1) Necessità di una attenta valutazione delle procedure finalizzate al lavoro in équipe multidisciplinare.
2) Ridefinizione delle modalità di comunicazione tra équipe con definizione dei livelli di “alert”.
3) Puntuale verifica delle modalità comunicative con gli Utenti.
4) Implementazione di protocolli operativi sintetici e mirati alla pronta individuazione delle situazioni a rischio.
5) Definizione del rapporto tra personale ostetrico e infermieristico, al fine di un ottimale equilibrio tra carichi di lavoro e specificità dell’attività in U.O. di ostetricia
EVENTUALI PROVVEDIMENTI SUGGERITI:
Precisa definizione delle modalità di attivazione dei percorsi organizzativo-assistenziali in emergenza urgenza
Data e firma: Catania, 21 ottobre 2016
Il Coordinatore della task force
Dott. Francesco Enrichens
