personale in sala operatoria

Sono 1723 le segnalazioni di eventi sentinella (eventi avversi particolarmente gravi e potenzialmente evitabili, che possono comportare la morte o un grave danno al paziente) accaduti nelle strutture del Servizio sanitario nazionale (SSN) tra il 2005 e il 2011. L’evento più segnalato (22,3%) è la “morte o grave danno per caduta di paziente”, seguito dal “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” (15,7%).  L’evento ha comportato la morte del paziente nel 36,8% dei casi, mentre si è verificato un trauma grave nel 14,4% dei casi e un reintervento chirurgico nel 10,3%. Gli eventi segnalati si sono verificati principalmente nei reparti di degenza (38,4%), seguiti dalla sala operatoria (19,6%), e l’area di assistenza maggiormente interessata è stata la medicina generale (13,0%), seguita da ostetricia e ginecologia (11,2%).

Sono questi alcuni dei risultati illustrati nel 4° Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella, che ha analizzato tutti gli eventi sentinella forniti - su base volontaria - dalle strutture del SSN e raccolti nel SIMES (Sistema informativo per il monitoraggio degli eventi sentinella in sanità) dal settembre 2005 al dicembre 2011.

Il Rapporto è a cura del Dipartimento della programmazione e dell’ordinamento del servizio sanitario nazionale, Direzione generale della programmazione sanitaria, ufficio III ex DGPROGS.

In dettaglio, le prime dieci tipologie di eventi sentinella segnalati sono state le seguenti:

 

Tabella 1. Le prime dieci tipologie di eventi sentinella segnalati  
TIPO EVENTO%
MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE32122,26
SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE22615,67
OGNI ALTRO EVENTO AVVERSO CHE CAUSA MORTE O GRAVE DANNO AL PAZIENTE20714,36
ATTI DI VIOLENZA A DANNO DI OPERATORE1309,02
STRUMENTO O ALTRO MATERIALE LASCIATO ALL'INTERNO DEL SITO CHIRURGICO CHE RICHIEDA UN SUCCESSIVO INTERVENTO O ULTERIORI PROCEDURE1258,67
MORTE O GRAVE DANNO IMPREVISTO CONSEGUENTE AD INTERVENTO CHIRURGICO1017
MORTE O DISABILITÀ PERMANENTE IN NEONATO SANO DI PESO >2500 GRAMMI NON CORRELATA A MALATTIA CONGENITA694,79
MORTE, COMA O GRAVI ALTERAZIONI FUNZIONALI DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA584,02
REAZIONE TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ AB0573,95
MORTE MATERNA O MALATTIA GRAVE CORRELATA AL TRAVAGLIO E/O PARTO422,91

 

Con riferimento agli esiti dell’evento sentinella accaduto:

Tabella 2. Esiti degli eventi sentinella segnalati
ESITO%
MORTE53036,8
ALTRO31221,6
TRAUMA MAGGIORE CONSEGUENTE A CADUTA DI PAZIENTE20714,4
REINTERVENTO CHIRURGICO14910,3
TRASFERIMENTO AD UNA UNITÀ SEMINTENSIVA O DI TERAPIA INTENSIVA755,2
STATO DI MALATTIA CHE DETERMINA PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA O CRONICIZZAZIONE624,3
REAZIONE TRASFUSIONALE CONSEGUENTE AD INCOMPATIBILITÀ ABO352,43
DISABILITÀ PERMANENTE231,6
COMA201,39
RICHIESTA DI TRATTAMENTI PSICHIATRICI E PSICOLOGICI SPECIFICI IN CONSEGUENZA DI TENTATIVI DI SUICIDIO O VIOLENZA SUBITA NELL'AMBITO DELLA STRUTTURA181,25
RIANIMAZIONE CARDIO RESPIRATORIA110,76
TOTALE1442100

 

Nonostante i buoni risultati raggiunti, la sottosegnalazione rimane una problematica rilevante, evidenziando che le motivazioni culturali e organizzative alla base del fenomeno sono ancora forti e diffuse.

Data di pubblicazione: 28 marzo 2013, ultimo aggiornamento 28 marzo 2013