Workshop "Stato dell’arte e sviluppo futuro dei piani regionali di prevenzione sui programmi di screening oncologici", gli interventi dei relatori

immagine di una riunione in cui si valutano dei documenti

Il 9 maggio 2017 si è tenuto a Roma, presso l'Auditorium Biagio D’Alba del Ministero della salute, il workshop Stato dell’arte e sviluppo futuro dei piani regionali di prevenzione sui programmi di screening oncologici.
Il convegno ha evidenziato lo stato dell’arte nelle Regioni per ciò che riguarda gli screening oncologici anche in considerazione delle indispensabili modifiche organizzative, della esigenza di adeguamento delle strategie di comunicazione e sensibilizzazione dei target di riferimento e in linea con un percorso di accompagnamento, implementazione, monitoraggio e riprogrammazione del PNP 2014-2018.
Le forme tumorali sottoposte a screening sono quelle relative al carcinoma della cervice uterina (mediante PAP test), al carcinoma mammario (mediante mammografia) e al carcinoma del colon-retto (mediante la ricerca del sangue occulto nelle feci. L’obiettivo del PNP 2014-2018 è quello di riorientare la prevenzione individuale spontanea verso i programmi di screening in quanto la prevenzione individuale si dimostra meno efficace e più costosa rispetto alla prevenzione mediante screening. Ciò si può perseguire aumentando l’estensione e cioè il rapporto percentuale tra il numero di persone che ricevono l’invito a partecipare allo screening e il numero di persone eleggibili (Indicatore 1.12) e aumentando l’adesione e cioè il rapporto percentuale tra coloro che aderiscono all’invito ed il numero di persone della popolazione target che lo hanno ricevuto (Indicatore 1.13).
Ulteriori obiettivi del PNP sono quelli di riorientare o avviare i programmi di screening della cervice uterina introducendo il test HPV/DNA (Indicatore 1.14) e di avviare lo screening oncogenetico di rischio eredo-familiare per il carcinoma mammario (Indicatore 1.15 ). Per entrambi l’obiettivo è l’adozione di indirizzi regionali programmatori entro il 2016 (definizione di percorsi diagnostici integrati con i programmi di screening in essere) e avvio dei programmi di screening entro il 2018.

Screening del carcinoma della cervice uterina

Il riorientamento per lo screening del carcinoma della cervice prevede il passaggio da un PAP test proposto ogni 3 anni a donne tra i 25 ed i 64 anni a un PAP test proposto sempre ogni 3 anni a donne tra i 25 ed i 29 anni.
A donne di età compresa tra i 30 ed i 64 anni viene invece proposto il test HPV-DNA ogni 5 anni basandosi sul razionale che la quasi la totalità dei carcinomi della cervice uterina è dovuta ad infezione e "persistenza" di HPV, che Il pap test ha una sensibilità bassa (60%) e che il test HPV- DNA pare più efficace nel proteggere le donne rispetto al pap test in misura del 60-70%.
Dai dati dell’Osservatorio Nazionale Screening (ONS), l’estensione per le tre forme tumorali risulta notevolmente diversificata sul territorio nazionale in relazione alle aree geografiche con valori più alti al Nord, relativamente più bassi al Centro ed ancor più nel Sud e nelle Isole sebbene con un trend in ascesa.
Per quanto riguarda l’introduzione del test HPV, emerge che i valori di adesione medi sono circa il 50% a fronte di un adesione media intorno al 40% per la modalità basata sul Pap-test come test primario. La percentuale di HPV test (rispetto al totale dei test dello screening cervicale) a livello nazionale è andata progressivamente crescendo, passando da un valore dell'8,1% registrato nel 2012 a un valore del 16% nel 2015. A pieno regime ci si aspetta che il 75% dei test debbano essere HPV. L’adesione al test cervicale è sostanzialmente stabile negli ultimi anni (intorno al 40%). Basandosi sui dati della survey PASSI (che considera sia i test in seguito ad invito che quelli spontanei fatti privatamente) si nota che il numero di donne che riferisce di aver fatto un test di prevenzione della cervice nei tempi raccomandati è aumentato costantemente negli anni (circa 1% in più ogni anno) e che questo aumento è solo a carico dei programmi organizzati.
I risultati di una survey condotta da ONS e dal Gruppo Italiano Screening del Cervicocarcinoma (GISCI), che ha monitorato alcuni elementi su come sta avvenendo l’implementazione dei programmi basati sull’HPV, evidenziano che ad oggi tutte le Regioni hanno previsto di programmare la riconversione del test. 15 Regioni su 21 hanno programmi attivi. 20 Regioni (eccezione della Val d’Aosta) hanno istituito un coordinamento regionale.18 Regioni hanno adottato indirizzi regionali programmatori.14 Regioni hanno identificato i laboratori per la lettura centralizzata di HPV ed hanno previsto una gara regionale per l’acquisizione del test.17 Regioni hanno programmato o svolto corsi di formazione specifici. 9 regioni hanno prodotto valutazioni economiche; 6 regioni hanno pianificato il riassorbimento delle risorse.

Screening oncogenetico del carcinoma mammario

Lo screening oncogenetico per le forme eredo familiari di carcinoma mammario si basa sul razionale che il 5-7% dei tumori della mammella riconosce forme eredo familiari. In particolare sono 2 i geni implicati in circa in 1/3 di queste forme: BRCA I (su cromosoma 17) BRCA II (su cromosoma 13), per entrambi i quali esiste un test genetico di screening. Mutazioni di questi geni predispongono anche a una maggiore incidenza di carcinoma ovarico e della tuba (specie BRCA I).
Considerato l’obiettivo del PNP di introdurre entro il 2016 indirizzi programmatori per percorsi personalizzati di diagnosi precoce e sorveglianza clinica strumentale, da avviare entro il 2018, è emerso che numerose Regioni sono in ritardo, essendo ancora nella fase di verifica della fattibilità e di attuazione delle delibere per la ricerca di laboratori centralizzati di riferimento.
E’ comunque prevista anche la stesura di protocolli per il counselling oncogenetico e l’individuazione del rischio che coinvolga oncologi, genetisti, psicologi, radiologi, ginecologi. Una linea-guida di riferimento è stata preparata nell’ambito di un progetto CCM e, acquisito il parere del Consiglio Superiore di Sanità è in procinto di essere inviata alle Regioni.

Il confronto con le Regioni

Dal confronto con le Regioni sono emerse criticità comuni che impediscono una piena attuazione degli obiettivi del PNP, con diversificazioni in relazione ad aspetti socio-demografici e culturali e a differenze organizzative e territoriali proprie di ogni singola Regione.
In particolare le Regioni soggette a piani di rientro hanno lamentato ricadute sulle risorse economiche con conseguente carenza di strumenti e macchinari, ma soprattutto carenza di risorse umane conseguenti al blocco del turnover.
Tutte le Regioni hanno concordato sull’importanza di momenti di condivisione delle diverse esperienze, per favorire l’apprendimento reciproco di efficaci soluzioni organizzative e modelli complessivi di intervento, che possa contribuire al raggiungimento di un obiettivo comune. Le Regioni hanno sottolineato poi i punti di forza che hanno consentito il superamento di alcune criticità emerse e comuni, su esposte.
Dalla discussione sono emersi interessanti spunti di riflessione o esigenze, spesso comuni a tutte le Regioni:

forte esigenza di coinvolgere maggiormente medici di medicina generale e specialisti (ginecologi, radiologi, anatomopatologi, endoscopisti)
notevole resistenza dei ginecologi soprattutto in ambito privatistico al passaggio, ad esempio, ad HPV test come test di screening, con esigenza di promuovere un cambiamento culturale negli stessi ginecologi, affinché possano sensibilizzare le donne e promuovere la loro adesione ai programmi di screening offerti
necessità di migliorare formazione e aggiornamento dei diversi operatori coinvolti a vario titolo nei programmi di screening
necessità di migliorare e rafforzare le iniziative di comunicazione, affinché siano basate su evidenze scientifiche, ma al tempo stesso forniscano informazioni chiare e adeguate al target che si intende raggiungere (materiale divulgativo e campagne di sensibilizzazione, brochure, locandine, depliant uniformi ed omogenei per tutti i territori, siti WEB, social network, numeri verdi, geo-localizzazione dei centri di riferimento, maggiore presenza sul territorio)
necessità di un più spiccato contrasto alle disuguaglianze, considerando che il diritto alla salute deve essere garantito universalmente, con coinvolgimento di fasce di popolazioni fragili quali stranieri, migranti, detenuti, soggetti con problemi di salute mentale. Utile a tale riguardo aggiornare le anagrafi e monitorare gli inviti inesitati
necessità di migliorare l’appropriatezza e la qualità dei percorsi, rendendo più agevole e veloce l’accesso alle indagini di 2° livello, prevedendo ad esempio registri dedicati e corsi di formazione anche per gli operatori del CUP.

Sono state evidenziate, inoltre, alcune modifiche dell’assetto organizzativo che hanno facilitato l’attuazione di interventi; in alcuni casi il passaggio al test HPV ha rappresentato l’occasione per rivedere complessivamente gli aspetti organizzativi. In alcune Regioni si è passati dal recapito di lettere di invito aperte ad inviti con appuntamento e con consiglio del medico di fiducia, con miglioramento dell’adesione. Tuttavia, specie in alcune Regioni del Sud, sono ancora da superare criticità dei sistemi di recapito postale.E’ stata sottolineata, infine, l’importanza di migliorare continuamente i sistemi di sorveglianza, programmazione, monitoraggio e valutazione.
A tale riguardo, il modello PRECEDE-PROCEED, già riadattato da AGENAS, nell’ambito di un progetto CCM, adottato dalla Regione Lombardia e proposto come progetto pilota a varie Regioni e ASL sul territorio nazionale, può rappresentare uno strumento per una programmazione efficace, consentendo l’individuazione delle barriere che ostacolano estensione ed adesione agli screening delle aziende sanitarie, attraverso l’analisi dei fattori organizzativi.
E’ stata avanzata l’ipotesi di attivare attraverso l’ONS e GISCI un programma di formazione rivolto agli operatori afferenti al programma di screening per HPV test, con un modello di riferimento che le Regioni possano adattare alle esigenze specifiche ma che possa fornire supporto ai fini di ridefinire l’organizzazione del sistema, con l’obiettivo di favorire una maggiore estensione, adesione e performance del programma di adozione del test HPV.

Di seguito gli interventi dei relatori: