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Percorsi assistenziali integrati

immagine di una donna anziana e di un'assistente


Il Servizio sanitario nazionale garantisce percorsi assistenziali integrati alle persone con bisogni complessi (minori, donne, coppie e famiglie, persone non autosufficienti con patologie croniche, disabili, minori con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo, persone con disturbi mentali, persone con dipendenza patologica), ovvero a quelle persone che necessitano di prestazioni sia sanitarie sia sociali, per migliorare o mantenere il proprio stato di salute (art.21 dPCM 12 gennaio 2017).

Il percorso assistenziale integrato prevede la presa in carico del paziente da parte di una equipe multidisciplinare composta di vari professionisti:

  • il medico di medicina generale (MMG) o pediatra di libera scelta (PLS) in qualità di coordinatore dell’attività clinica
  • la rete degli operatori della ASL (medici specialisti, infermieri, terapisti della riabilitazione, altre figure sanitarie e sociosanitarie professionali)
  • gli operatori del Comune (assistente sociale, operatore socioassistenziale, assistente familiare).

Il percorso assistenziale integrato si articola nelle seguenti fasi:

  • l’accesso unitario ai servizi sanitari (ASL) e sociali (Comuni), con sportelli o servizi dedicati detti PUA, punto unitario di accesso, ai quali rivolgersi per presentare la propria richiesta di assistenza e avere le specifiche informazioni sulle modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie e sociali;
  • la valutazione multidimensionale della persona, vale a dire l’individuazione dei suoi bisogni, sotto il profilo clinico (bisogni sanitari), funzionale (bisogni di autonomia) e socio-familiare (bisogni relazionali, sociali ed economici) è effettuata dalla unità di valutazione multidimensionale, con l’applicazione di strumenti e scale standardizzate e uniformi;
  • la presa in carico, con il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari (MMG, PLS, ecc.) e sociali; a seguito della valutazione, viene definito il Progetto di assistenza individuale (PAI) nel quale sono indicati i bisogni terapeutico-riabilitativi e assistenziali della persona, gli obiettivi di cura e il trattamento sanitario più indicato, tenendo in considerazione anche il supporto alla famiglia;
  • l’esecuzione dei trattamenti terapeutico-riabilitativi e assistenziali al domicilio, in strutture residenziali o in strutture semiresidenziali, con diversi livelli di intensità di cura e di assistenza, sulla base dello stadio della patologia e degli specifici bisogni del paziente.

L’integrazione tra gli interventi sanitari e gli interventi sociali deve essere garantita per tutte le tipologie di pazienti e in tutte le forme di assistenza indicati negli articoli del dPCM relativi all’assistenza sociosanitaria.

Informazioni più dettagliate si possono avere contattando la propria Azienda Sanitaria Locale (ASL).



Data di pubblicazione: 30 gennaio 2019 , ultimo aggiornamento 30 gennaio 2019



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