Benvenuto
Trattamento Dati
Proponente
Sezioni
Sintesi della Proposta
Riepilogo
Benvenuto
Inizia la compilazione
Trattamento dei Dati
Proponente
Categoria:*
Regione:*
Indirizzo:*
Provincia:*
Selezionare...
Cap:*
Comune:*
Selezionare...
Telefono:*
Email:*
Referente
Nome:*
Cognome:*
Selezionare se l'indirizzo del referente corrisponde all'indirizzo dell'organizzazione
Regione:
Indirizzo:
Provincia:
Selezionare...
Cap:
Comune:
Selezionare...
Numero Telefono:*
Email:*
Conflitti di Interesse*
Informazioni Generali
1 - Nome dell'organizzazione:*
2 - Ruolo nell'organizzazione:*
3 - Breve descrizione dell'Organizzazione:*
4 - Indicare se sono stati ricevuti finanziamenti:*
4a - Specificare:*
5 - Indicare se sono presenti collegamenti diretti o indiretti con l'industria:*
5a - Descrizione degli eventuali collegamenti diretti o indiretti con l'industria:*
6 - Altri eventuali conflitti di interesse:
Prosegui
Sezioni
Sezione 1 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio
Sezione 3 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza
Sezione 4 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA
Precedente
Sezione 1 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio
1.1 - Prestazione o servizio:*
2.1 - Indicazione clinica o condizione/patologia/forma o stadio clinico per cui la prestazione è necessaria e appropriata:*
3.1 - Tecnologia utilizzata nella prestazione:
4.1 - Si propone che questa prestazione/servizio sia:*
4.1a - Specificare:*
5.1 - Area LEA corrispondente:*
5.1a - Specificare:*
6.1 - Scopo principale della prestazione:*
7.1 - Stima del costo unitario della prestazione:*
8.1 - Composizione per voci di costo diretto:*
8.1a - Personale (%):*
8.1b - Materiale di Consumo (%):*
8.1c - Tecnologia (%):*
9.1 - Frequenza annua di esecuzione della prestazione:*
9.1a - Fonte:*
10.1 - Stima del numero dei beneficiari per anno:*
10.1a - Fonte:*
Precedente
Prosegui
Sezione 2 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una malattia/condizione per il riconoscimento dell'esenzione dalla partecipazione alla spesa
1.2 - Malattia/condizione da riconoscere (eventualmente specificare forma o stadio clinico):*
2.2 - Prestazione specialistica da erogare in esenzione per la malattia/condizione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di eventuali aggravamenti/complicanze):*
3.2 - Stima del numero degli affetti dalla malattia/condizione per cui si chiede l`esenzione:*
3.2a - Fonte:*
4.2 - Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione di cui si propone l`erogazione in esenzione:*
4.2a - Fonte:*
Precedente
Prosegui
Sezione 3 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica dell'elenco dell'elenco delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza
Selezionare Ambito:*
Specificare la Malattia/Condizione:*
1.3 - Prestazione specialistica di cui si chiede l’erogazione in esenzione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di aggravamenti/complicanze):*
2.3 - Stima del numero dei soggetti che potrebbero beneficiare della prestazione in esenzione:*
2.3a - Fonte:*
3.3 - Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione per singolo soggetto esente:*
3.3a - Fonte:*
4.3 - Ulteriore prestazione specialistica di cui si propone l’erogazione in esenzione per la tutela della maternità e della gravidanza:*
4.3a - Periodo di esecuzione:*
5.3 - Stima del numero dei soggetti che potrebbero beneficiare della prestazione in esenzione:*
5.3a - Fonte:*
Precedente
Prosegui
Sezione 4 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA
1.4 - Condizione di erogabilità da modificare:*
2.4 - Modifica richiesta:*
3.4 - Prestazione, già inclusa nei LEA, a cui la condizione si riferisce:*
4.4 - Motivazione:*
Precedente
Prosegui
Sintesi della Proposta
Caratteri disponibili:
Precedente
Prosegui
Sezione 1 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio
1.1 - Prestazione o servizio:
2.1 - Indicazione clinica o condizione/patologia/forma o stadio clinico per cui la prestazione è necessaria e appropriata:
3.1 - Tecnologia utilizzata e rilevante per l'esecuzione della prestazione:
4.1 - Si propone che questa prestazione/servizio sia:
4.1a - Specificare:
5.1 - Area LEA corrispondente:
5.1a - Specificare:
6.1 - Scopo principale della prestazione:
7.1 - Stima del costo unitario della prestazione:
8.1 - Composizione per voci di costo diretto:
8.1a - Personale (%):
8.1b - Materiale di Consumo (%):
8.1c - Tecnologia (%):
9.1 - Frequenza annua di esecuzione della prestazione:
9.1a - Fonte:
10.1 - Stima del numero dei beneficiari per anno:
10.1a - Fonte:
Sezione 2 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una malattia/condizione ai fini del riconoscimento dell`esenzione dalla partecipazione alla spesa
1.2 - Malattia/condizione da riconoscere (eventualmente specificare forma o stadio clinico):
2.2 - Prestazione specialistica da erogare in esenzione per la malattia/condizione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di eventuali aggravamenti/complicanze):
3.2 - Stima del numero degli affetti dalla malattia/condizione per cui si chiede l`esenzione:
3.2a - Fonte:
4.2 - Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione di cui si propone l`erogazione in esenzione:
4.2a - Fonte:
Sezione 3 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica dell'elenco dell'elenco delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza
Ambito:
Specificare la malattia:
1.3 - Prestazione specialistica di cui si chiede l’erogazione in esenzione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di aggravamenti/complicanze):
2.3 - Stima del numero dei soggetti che potrebbero beneficiare della prestazione in esenzione:
2.3a - Fonte:
3.3 - Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione per singolo soggetto esente:
3.3a - Fonte:*
4.3 - Ulteriore prestazione specialistica di cui si propone l’erogazione in esenzione per la tutela della maternità e della gravidanza:
4.3a - Periodo di esecuzione:
5.3 - Stima del numero dei soggetti che potrebbero beneficiare della prestazione in esenzione:
5.3a - Fonte:
Sezione 4 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA
1.4 - Condizione di erogabilità da modificare:
2.4 - Modifica richiesta:
3.4 - Prestazione, già inclusa nei LEA, a cui la condizione si riferisce:
4.4 - Motivazione:
Sintesi della proposta
Proponente
Categoria:*
Regione:
Provincia:
Comune:
Cap:
Indirizzo:
Telefono:
Referente
Nome:
Cognome:
Regione:
Provincia:
Comune:
Indirizzo:
Numero Telefono:
Email:
Conflitti di Interesse
Informazioni Generali
1 - Nome dell'organizzazione:
2 - Ruolo nell'organizzazione:
3 - Breve descrizione dell'Organizzazione:
4 - Indicare se sono stati ricevuti finanziamenti:
4a - Specificare:
5 - Indicare se sono presenti collegamenti diretti o indiretti con l'industria:
5a - Descrizione degli eventuali collegamenti diretti o indiretti con l'industria:
6 - Altri eventuali conflitti di interesse:
Per scaricare il file spuntare la casella sottostante e premere il pulsante
Precedente
Nuovo Modulo
Scarica il file da inviare
Allegato Sezione A
Allegato Sezione B
Allegato Sezione C
Allegato Sezione D