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Informazioni Generali
1 - Ruolo nell`associazione:*
2 - Breve descrizione dell`associazione includendo informazioni su eventuali finanziatori:*
3 - Numero di membri dell`associazione:*
4 - Indicare se sono stati ricevuti finanziamenti:*
4a - Specificare:*
5 - Indicare se sono presenti collegamenti diretti o indiretti con l'industria:*
5a - Descrizione dei collegamenti diretti o indiretti con l'industria:*
6 - Altri eventuali conflitti di interesse:
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Trattamento dei Dati
Sezioni
Sezione 1 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio
Sezione 3 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza
Sezione 4 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA
Precedente
Sezione 1 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio
1.1 - Prestazione o servizio:*
2.1 - Indicazione clinica o condizione/patologia/forma o stadio clinico per cui la prestazione è necessaria e appropriata:*
3.1 - Tecnologia utilizzata nella prestazione:
4.1 - Si propone che questa prestazione/servizio sia:*
4.1a - Specificare:*
5.1 - Area LEA corrispondente:*
5.1a - Specificare:*
6.1 - Stima del numero dei beneficiari della prestazione/servizio:
6.1a - Fonte:
7.1 - Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione di cui si propone l'inserimento nei LEA:
7.1a - Fonte:
Precedente
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Sezione 2 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una malattia/condizione per il riconoscimento dell'esenzione dalla partecipazione alla spesa
1.2 - Malattia/condizione da riconoscere (eventualmente specificare forma o stadio clinico):*
2.2 - Prestazione specialistica da erogare in esenzione per la malattia/condizione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di eventuali aggravamenti/complicanze):*
3.2 - Stima del numero degli affetti dalla malattia/condizione per cui si chiede l`esenzione:
3.2a - Fonte:
4.2 - Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione di cui si propone l`erogazione in esenzione:
4.2a - Fonte:
Precedente
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Sezione 3 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica dell'elenco dell'elenco delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza
Malattia/condizione già esente:*
Specificare la Malattia/Condizione:*
1.3 - Prestazione specialistica di cui si chiede l'erogazione in esenzione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di aggravamenti/complicanze):*
2.3 - Prestazione specialistica di cui si propone l'erogazione in esenzione per la tutela della maternità e della gravidanza:*
2.3a - Periodo:*
Precedente
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Sezione 4 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA
1.4 - Condizione di erogabilità da modificare:*
2.4 - Modifica richiesta:*
3.4 - Prestazione, già inclusa nei LEA, a cui la condizione si riferisce:*
4.4 - Motivazione:*
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Sintesi della Proposta
Caratteri disponibili:
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Sezione 1 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una specifica prestazione o un servizio
1.1 - Prestazione o servizio:
2.1 - Indicazione clinica o condizione/patologia/forma o stadio clinico per cui la prestazione è necessaria e appropriata:
3.1 - Tecnologia utilizzata nella prestazione:
4.1 - Si propone che questa prestazione/servizio sia:
4.1a - Specificare:
5.1 - Area LEA corrispondente:
5.1a - Specificare:
6.1 - Stima del numero dei beneficiari della prestazione/servizio:
6.1a - Fonte:
7.1 - Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione di cui si propone l’inserimento nei LEA:
7.1a - Fonte:
Sezione 2 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda una malattia/condizione ai fini del riconoscimento dell`esenzione dalla partecipazione alla spesa
1.2 - Malattia/condizione da riconoscere (eventualmente specificare forma o stadio clinico):
2.2 - Prestazione specialistica da erogare in esenzione per la malattia/condizione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di eventuali aggravamenti/complicanze):
3.2 - Stima del numero degli affetti dalla malattia/condizione per cui si chiede l`esenzione:
3.2a - Fonte:
4.2 Frequenza media annuale di esecuzione della prestazione di cui si propone l`erogazione in esenzione:
4.2a - Fonte:
Sezione 3 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica dell'elenco dell'elenco delle prestazioni già erogate in esenzione per malattia/condizione o gravidanza
Malattia/condizione già esente:
Specificare la Malattia/Condizione:
1.3 - Prestazione specialistica di cui si chiede l`erogazione in esenzione (appropriata per il monitoraggio e la prevenzione di aggravamenti/complicanze):
2.3 - Prestazione specialistica di cui si propone l`erogazione in esenzione per la tutela della maternità e della gravidanza:
2.3a - Periodo:
Sezione 4 -
Questa sezione deve essere compilata se la richiesta riguarda la modifica di una condizione di erogabilità di una prestazione già inclusa nei LEA
1.4 - Condizione di erogabilità da modificare:
2.4 - Modifica richiesta:
3.4 - Prestazione, già inclusa nei LEA, a cui la condizione si riferisce:
4.4 - Motivazione:
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1 - Nome Associazione:
2 - Ruolo nell`associazione:
3 - Breve descrizione dell`associazione:
4 - Numero di membri dell`associazione:
5 - Indicare se sono stati ricevuti finanziamenti:
5a - Specificare:
6 - Indicare se sono presenti collegamenti diretti o indiretti con l'industria:
6a - Descrizione dei collegamenti diretti o indiretti con l'industria:
7 - Altri eventuali conflitti di interesse:
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